(一)發(fā)病原因 1.病因 JRA病因不清，多年積累的資料認為與感染誘發(fā)易感人群產(chǎn)生異常免疫反應有關，現(xiàn)分述如下： 感染因素（30%）：約35% JRA患者關節(jié)液細胞中能分離出風疹病毒，有些全身型JRA患者有柯薩基病毒或腺病毒感染的證據(jù)，研究者還發(fā)現(xiàn)相當多的JRA患兒有微小病毒B19(HPV-B19)感染的線索，Hoffman等人雖證實了JRA患兒有支原體感染證據(jù)，但未能證實關節(jié)液中有支原體DNA存在，因此認為支原體感染并非關節(jié)炎發(fā)生的直接原因，有人認為感染后某些抗體升高是感染后損傷的依據(jù)，感染僅是觸發(fā)異常免疫反應的因素，有很多觀察發(fā)現(xiàn)活動性關節(jié)炎與沙眼衣原體，耶爾森菌，沙門菌屬，痢疾桿菌，空腸彎曲菌感染誘發(fā)有關，有資料顯示活動性關節(jié)炎患兒血中或關節(jié)滑膜液中有被病菌激活的T細胞，當然也只有在易感人群感染后才會發(fā)生慢性關節(jié)炎。 遺傳因素（15%）：有很多資料證實主要組織相容性復合基因(major histocompatibility complex，MHC)特性決定了個體在一定條件下是否發(fā)生異常免疫反應及發(fā)生何種類型、何種程度的免疫反應，決定了該個體是否發(fā)生免疫損傷。因此人們特別感興趣是否有特異性MHC位點決定是否發(fā)生自身免疫性疾病，有人已經(jīng)證實單卵雙胎及同胞兄妹共患JRA的病例，由此提示遺傳因子可能發(fā)揮易患JRA的重要作用，但遺傳研究并未取得單一基因型與JRA發(fā)病對應關系的結果，雖然HLA-A2、DR8、DR5和DPw2在少關節(jié)型中較常見，但檢測這些遺傳標志對診斷JRA少關節(jié)型特異性、敏感性均不理想。有人發(fā)現(xiàn)HLA-DR4在類風濕因子陽性多關節(jié)炎中常見，但Barron及Bedford等(1992)同樣發(fā)現(xiàn)HLA-DR4在全身型JRA中也較為常見，另一些資料也表明HLA-A2與兒童早期發(fā)作的JRA有關;而HLA-DRB1*0405與成年類風濕關節(jié)炎有關，且與RF陽性、關節(jié)破壞等關系密切，有關遺傳因素在JRA的確切作用尚須深入研究。 免疫學因素（35%）：JRA病人整體與局部的免疫反應異常已有很多研究證明，在JRA病程中不同時期可以測出不同的優(yōu)勢T細胞克隆，最多見的是CD4陽性T細胞，它們可能受到了不同的抗原刺激，T細胞與巨噬細胞被大量激活將產(chǎn)生過多的細胞因子，如白細胞介素(IL-1，6，8)、腫瘤壞死因子(TNF)，粒-單細胞集落刺激因子(GM-CSF)等，IL-1可誘導滑膜成纖維細胞及關節(jié)軟骨細胞合成前列腺素E2及合成蛋白酶，介導關節(jié)組織損傷，實驗發(fā)現(xiàn)IL-6、IL-8濃度與類風濕關節(jié)炎活動呈正相關，IL-1和TNF還可激發(fā)其他細胞因子合成或分泌。 自身抗體可能在部分JRA發(fā)病中發(fā)揮作用，10%～15%患兒RF陽性，合并慢性虹膜狀體炎JRA患兒80%可以測出ANA，多關節(jié)型和少關節(jié)型患兒中也常有ANA陽性結果，只有全身型和少關節(jié)Ⅱ型患兒ANA極少陽性。 2.臨床分型 JRA分型標準在各國不斷有所改變，大多數(shù)風濕病學專家都認為兒童時期的關節(jié)炎是一種異質(zhì)性疾病，目前，這一類疾病尚無統(tǒng)一的分類標準，在美國稱為“幼年類風濕關節(jié)炎(juvenile rheumatoid arthritis，JRA)”(表1)，而在歐洲稱為“幼年慢性關節(jié)炎”(juvenile chronicarthritis，JCA)，這兩者包括的內(nèi)容亦不一樣：美國的分類標準包括全身型關節(jié)炎、多關節(jié)炎(類風濕因子陽性組，類風濕因子陰性組)和少關節(jié)炎及擴展型少關節(jié)炎，雖然名為類風濕關節(jié)炎，但其中只有15%類風濕因子陽性，故這個名稱不確切，同時這一分類不包括兒童時期的強直性脊柱炎;而歐洲分類標準則包括范圍很廣，除上述幾種關節(jié)炎外，幼年強直性脊柱炎、炎性腸病性關節(jié)炎及其他結締組織病所引起的關節(jié)炎均包括在內(nèi)。兒童時期慢性關節(jié)炎是一組疾病，其起病方式，病程和轉(zhuǎn)歸都各不相同，推測的病因也不一致，為了便于國際協(xié)作組對這類疾病免疫遺傳學，流行病學，轉(zhuǎn)歸和治療方案實施等方面進行合作研究，國際風濕病學聯(lián)盟兒科常委專家組(Classification Taskforce of Pediatric Standing Committee of International League of Association for Rheumatology，ILAR)經(jīng)過多次討論[1994年智利圣地亞哥，1997年南非德本(Durhan)和2001年加拿大埃得蒙頓]，將兒童時期不明原因關節(jié)腫脹持續(xù)6周以上這類關節(jié)炎統(tǒng)一定為幼年特發(fā)性關節(jié)炎。 (1)美國風濕病協(xié)會的分類：國內(nèi)近20年來沿襲美國風濕病協(xié)會的分類,見表1幼年類風濕性關節(jié)炎臨床分型(美國)法，視JRA發(fā)病后6個月內(nèi)臨床特征，將JRA分為3型：即全身發(fā)病型，少關節(jié)炎型，多關節(jié)炎型，根據(jù)年齡，性別，下肢關節(jié)受累，骶髂關節(jié)炎，家族史及HLA類型將少關節(jié)炎型分為2型;依類風濕因子檢測結果將多關節(jié)炎型分為類風濕因子陰性(Ⅰ型)與類風濕因子陽性(Ⅱ型)2型，類風濕因子陽性型多關節(jié)炎十分類似于成年類風濕關節(jié)炎，伴骶髂關節(jié)炎的少關節(jié)炎型也類似于成人強直性脊柱炎早期表現(xiàn)，而全身發(fā)病型與少關節(jié)炎Ⅰ型在成人卻十分罕見，因此雖然統(tǒng)稱為JRA，實際上并非同一種疾病，也可能是具有相同基本病變，但表現(xiàn)各一的幾種臨床類型，進一步科學地分類將有助于指導診斷，治療。 (2)1998年珠海建議分型：全國第五屆兒科免疫學大會(珠海)建議將JRA分為4型，即全身發(fā)病型，少關節(jié)型，多關節(jié)型和伴肌腱附著處炎癥關節(jié)炎型，而將美國風濕病協(xié)會分類中的少關節(jié)型的病例分為兩型，滿足下列條件者診為兒童強直性脊柱炎(JAS)：男孩;年長兒(≥8歲);以下肢大關節(jié)炎為主，早期即侵犯髖關節(jié);HLA-B27陽性;有兒童強直性脊柱炎陽性家族史;肌腱附著處炎癥;骶髂關節(jié)炎，若未發(fā)生骶髂關節(jié)炎即診斷為早期強直性脊柱炎，本篇分類中考慮到國內(nèi)教科書普遍采用的美國JRA分類方式，仍將其分為全身發(fā)病型，少關節(jié)炎型，多關節(jié)炎型，其特征在臨床表現(xiàn)中加以描述。 (3)國際風濕病學聯(lián)盟2001年分類標準討論稿：幼年特發(fā)性關節(jié)炎分類標準討論稿(加拿大埃得蒙頓)：總定義為16歲以下兒童不明原因關節(jié)腫脹，持續(xù)6周以上者，稱為幼年特發(fā)性關節(jié)炎，分類如下： ①全身型幼年特發(fā)性關節(jié)炎(systemic JIA)定義： A.發(fā)熱至少2周以上，伴有關節(jié)炎，同時伴有以下一項或更多癥狀： a.短暫的，不固定的紅斑樣皮疹。 b.全身淋巴結的腫大。 c.肝脾腫大。 d.漿膜炎。 B.應排除下列情況： a.銀屑病患兒。 b.8歲以上，HLA-B27陽性的男性關節(jié)炎患兒。 c.家族史中一級親屬有HLA-B27相關的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關的關節(jié)炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關節(jié)炎)。 d.2次檢測類風濕因子陽性，檢測間隔至少3個月。 ②少關節(jié)型幼年特發(fā)性關節(jié)炎(oligoarticular JIA)定義： A.發(fā)病最初6個月1～4個關節(jié)受累，其中有兩個亞型： a.持續(xù)性少關節(jié)型JIA：整個疾病過程中關節(jié)受累數(shù)≤4個。 b.擴展性少關節(jié)型JIA：病程6月后關節(jié)受累數(shù)≥5個。 B應該排除下列情況： a.銀屑病患兒。 b.8歲以上HLA-B27陽性男性關節(jié)炎患兒。 c.家族史中一級親屬有HLA-B27相關的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關的關節(jié)炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關節(jié)炎)。 d.2次檢測類風濕因子陽性，檢測間隔至少3個月。 e.全身型JIA。 ③多關節(jié)型幼年特發(fā)性關節(jié)炎(polyarticularJIA)(類風濕因子陰性)：定義：發(fā)病最初6個月有5個以上關節(jié)受累，類風濕因子陰性。 應該排除下列情況： A.銀屑病患兒。 B.8歲以上HLA-B27陽性男性關節(jié)炎患兒。 C.家族史中一級親屬有HLA-B27的相關的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關的關節(jié)炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關節(jié)炎)。 D.2次檢測類風濕因子陽性，檢測間隔至少3個月。 E.全身型JIA。 ④多關節(jié)型幼年特發(fā)性關節(jié)炎(polyarticular JIA)(類風濕因子陽性)：定義：發(fā)病最初6個月有5個以上關節(jié)受累，類風濕因子陽性。 應該排除下列情況： A.銀屑病患兒。 B.8歲以上HLA-B27陽性男性關節(jié)炎患兒。 C.家族史中一級親屬有HLA-B27的相關的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關的關節(jié)炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關節(jié)炎)。 D.全身型JIA。 ⑤銀屑病性幼年特發(fā)性關節(jié)炎(psoriatic JIA)：定義： A.1個或更多的關節(jié)炎合并銀屑病。 B.關節(jié)炎合并以下兩項：指(趾)炎;指甲凹陷或指甲脫離;家族史中有銀屑病患者。 C.應該排除下列情況： a.8歲以上HLA-B27陽性男性關節(jié)炎患兒。 b.家族史中一級親屬有HLA-B27的相關的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關的關節(jié)炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關節(jié)炎)。 c.2次檢測類風濕因子陽性，檢測間隔至少3個月。 d.全身型JIA。 ⑥與附著點炎癥相關的關節(jié)炎(enthesitis related JIA)：定義： A.關節(jié)炎合并附著點炎癥。 B.關節(jié)炎或附著點炎癥，伴下列情況中至少2項：骶髂關節(jié)壓痛或炎癥性腰骶部及脊柱疼痛，但不局限在頸椎;HLA-B27陽性;男性8歲以上發(fā)病的關節(jié)炎患兒;家族史中一級親屬有HLA-B27的相關的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關的關節(jié)炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關節(jié)炎)。 C.應排除下列情況： a.銀屑病患者。 b.2次類風濕因子陽性，2次間隔為3個月。 c.全身型JIA。 ⑦未定類的幼年特發(fā)性關節(jié)炎(undefined JIA)：定義：不符合上述任何一項或符合上述兩項以上類別的關節(jié)炎。 (二)發(fā)病機制 1.發(fā)病機制 綜上所述，JRA的發(fā)病機制可能為各種感染性微生物作為外來抗原，激活免疫細胞，通過直接作用或分泌細胞因子和自身抗體觸發(fā)異常免疫反應，引起自身免疫性組織損害或變性。特別要提到的是細菌、病毒的一種特殊成分作為超抗原，其結構與人類MHCⅡ抗原具有同源性，不需抗原提呈細胞加工處理即可直接與具有特殊可變區(qū)β鏈(Vβ)結構的T細胞受體(TCR)結合而激活T細胞，VβT細胞在超抗原刺激下被過度活化，從而發(fā)生細胞或細胞因子引起的免疫損傷，自身組織變性成分(內(nèi)源性抗原)如變性IgG或變性的膠原蛋白也可作為抗原引發(fā)針對自身組織成分的免疫反應，進一步加重了免疫損傷。 2.病理改變 JRA病變組織的典型改變是滑膜組織以淋巴細胞，漿細胞浸潤為特征的慢性炎癥，JRA各型之間以及與成人類風濕關節(jié)炎病理之間進行比較并未見顯著差別，早期病變關節(jié)呈非特異性水腫，充血，纖維蛋白滲出，淋巴細胞和漿細胞浸潤，反復發(fā)作后滑膜組織增厚呈絨毛狀向關節(jié)腔突起，附著于軟骨上并向軟骨延伸形成血管，從而破壞關節(jié)軟骨;中性粒細胞的蛋白酶類也發(fā)揮了溶解蛋白的作用，病變過程中淋巴樣細胞在滑膜中聚集，局部大量聚集的活化T細胞，使炎癥性細胞因子大量增加，反復，連續(xù)的炎癥侵蝕關節(jié)軟骨，致關節(jié)面粘連融合，并被纖維性或骨性結締組織所代替，導致關節(jié)僵直，變形，受累關節(jié)周圍可以發(fā)生肌腱炎，肌炎，骨質(zhì)疏松，骨膜炎，病變組織中淋巴結呈非特異性濾泡增生和生發(fā)中心增多，分泌免疫球蛋白及類風濕因子的漿細胞增多。 胸膜，心包膜及腹膜可見纖維性漿膜炎，皮疹部位毛細血管有炎癥細胞浸潤，眼部病變可見虹膜睫狀體的肉芽腫樣浸潤。
|
