兒科診斷的特點(diǎn)

    (3)血壓：一般用汞柱血壓計，不同年齡的小兒應(yīng)選用不同寬度的袖帶，合適的袖帶寬度應(yīng)為1/2～2/3上臂長度，過寬測得的血壓值偏低,過窄則偏高。對新生兒及小嬰兒可用監(jiān)護(hù)儀測量，亦可用“潮紅法”測量，即用2.5cm寬的袖帶，按一般測壓法縛于嬰兒的腕上或踝上，另以一薄橡膠布或松緊布，從遠(yuǎn)端開始緊裹其手或足，將血向上推壓，使局部呈蒼白色，然后充氣，使袋內(nèi)壓力超過估計的收縮壓，再去除手或足部的繃帶并緩慢放氣，使血壓計的壓力下降速度不超過每秒6～7mmHg(0.8～0.9kPa)，同時觀察手或足部突然潮紅之一剎那的壓力，此即為收縮壓。小兒年齡愈小血壓愈低，兒童時期正常收縮壓可按以下公式計算：血壓(mmHg)=[年齡（歲）×2]+80；舒張壓為收縮壓的2/3。一般只測任一上肢血壓即可，如疑為大動脈炎或主動脈縮窄的患兒，應(yīng)測四肢血壓。

    2．一般狀況  主要通過望診而知，如生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況、對周圍環(huán)境的反應(yīng)、神志狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）、面色、有無脫水、特殊面容、體位等。

   3. 皮膚  應(yīng)在自然光下檢查皮膚，否則黃疸易被忽略。應(yīng)注意皮膚的顏色，有無黃染（多食胡蘿卜、橘子后手足心皮胺發(fā)黃，但鞏膜不黃），有無色素減退或沉著，有無皮疹（斑疹、丘疹、皰疹）、血管瘤、紫癜或出血點(diǎn)、潰瘍、瘢痕、皮下結(jié)節(jié)等。要注意皮膚的彈性、溫濕度，是否有脫屑、水腫、出汗異常。注意頭發(fā)的多少、顏色、光澤度，有無脫發(fā)。指（趾）甲是否變脆、易于脫落。必要時測量皮下脂肪的厚度。

   4. 淋巴結(jié)  一般只檢查下列部位：枕后、耳前、耳后、頸前、頸后、頜下、頦下、腋下、鎖骨上、肘上及腹股溝等處淺表的淋巴結(jié)。正常的淋巴結(jié)為分散、可活動而且無壓痛，頦下、鎖骨上及肘上不應(yīng)摸到淋巴結(jié)。頸及腹股溝正常的淋巴結(jié)直徑在1cm以下，而其他部位正常的淋巴結(jié)直徑在0.5cm以下。檢查左側(cè)頸部淋巴結(jié)時頭應(yīng)轉(zhuǎn)向右，檢查右側(cè)時頭轉(zhuǎn)向左，這樣頸部淺表的淋巴結(jié)容易顯露或摸到。檢查頜下或頦下淋巴結(jié)時，頭向前略為低下，使局部肌肉放松，然后手指觸及二處的深部，逐漸外移。檢查一側(cè)腋下淋巴結(jié)時，檢查者一手將患兒該側(cè)上臂抬至水平位，另一手伸人腋窩，將深處的淋巴結(jié)推向側(cè)胸壁，這樣容易觸及。要記錄觸及淋巴結(jié)的部位、數(shù)目、大小、是否融合、有無壓痛。腫大的淋巴結(jié)可能由局部感染引起，也可能由全身疾病所致。

    5．頭部

   (l)頭面部：注意頭顱的大小、形狀、有無畸形，前后囟及顱縫的大小，顱骨有無軟化、缺損。腦積水時頭顱大，前額向前突出，囟門大而飽滿，顱縫分離，頭皮靜脈怒張，兩眼呈“落日征”。囟門早閉，頭圍增加速度極為緩慢，頭顱明顯縮小的多數(shù)為腦發(fā)育不全。有的5～6個月的正常嬰兒雖然前囟已閉，但是骨縫并未融合（完全融合要至12～15歲左右），頭圍仍屬正常。佝僂病時頭顱呈方形，前囟閉合延遲。囟門的大小以測量兩對邊中點(diǎn)的連接線長度表示。正常嬰兒囟門平坦，顱內(nèi)壓增高時（如哭泣、腦膜炎、維生素A中毒等）囟門飽滿，脫水時囟門下陷。足月新生兒生后3個月內(nèi)按壓枕骨或頂骨邊緣時有輕度顱骨軟化的感覺為正常現(xiàn)象，不能認(rèn)為佝僂病。頭部聽診有時可聽到雜音，即血液流經(jīng)擴(kuò)張的靜脈；4歲以內(nèi)的正常小兒或有貧血者可昕到收縮期或連續(xù)性雜音；4歲以后聽到血管雜音者可能有血管畸形，尤其有動靜脈瘤。

    注意面部的表情，如苦笑面容見于破傷風(fēng)。面部兩側(cè)是否對稱，哭泣時口角是否有歪斜，有些疾病時有眼距增寬。各鼻旁竇處是否有壓痛，如額竇的炎癥見于6歲以后，上頜竇炎見于2歲以后，而蝶竇的炎癥發(fā)生在3～4歲以后。

   (2)眼：注意眼裂大小，眼球活動情況，有無斜視，雙側(cè)瞳孔是否等大、對光反射如何；有無眼分泌物、眼球突出、震顫、眼瞼水腫及斜視；眼結(jié)膜有無充血，球結(jié)膜光滑程度，有無干燥征（Bitot斑）；鞏膜是否有黃染；角膜的透明度，有無潰瘍。新生兒及幼嬰常常兩眼緊閉，可將小兒豎直抱起，前后或左右擺動頭部，通過前庭反射促使睜眼，完成上述項(xiàng)目的檢查。

   (3)鼻：注意有無鼻翼翕動、鼻出血，兩鼻孔是否通暢。如有分泌物應(yīng)記錄其性質(zhì)。當(dāng)有異物塞人鼻孔時，鼻部有壓痛并流出膿血樣分泌物。

    (4)耳：注意耳的位置及耳廓的大小，耳位低（耳的上緣低于眼的水平）見于染色體疾病、先天性腎發(fā)育不全。聽力是否正常，外耳道有無分泌物、癤腫、異物或耵聹阻塞，耳屏處有無贅生物，耳前有無竇道。按壓嬰兒耳屏?xí)r有哭叫者可能該側(cè)中耳有炎癥，需用耳鏡檢查。高熱不退時要檢查外耳道鼓膜有無充血或流膿。

    (5)口腔：口腔呼出的氣體有助于診斷，如呼出醋酮味提示有代謝性酸中毒，尿毒癥患兒呼出的氣體有氨味。口腔衛(wèi)生差或有口腔及全身疾病時呼出的氣體有臭味。注意唇及口腔有無畸形如唇裂、腭裂。高腭弓見于平時用口呼吸者、染色體疾病及智能遲緩著。經(jīng)常用口呼吸可能有鼻塞或腺樣體增殖�？诮羌按讲坑袩o炎癥、糜爛、潰瘍；口腔黏膜是否光滑，有無出血點(diǎn)、麻疹黏膜斑（Koplik斑）或真菌感染；兩側(cè)腮腺管開口處有無紅腫、滲出物。注意舌的活動度，經(jīng)常伸舌于口外見于21-三體綜合征及先天性甲狀腺功能低下；不能伸舌于口外者往往為舌系帶過短，伸舌時舌尖處有凹陷。舌系帶有潰瘍見于百日咳。伸舌時舌有無震顫。正常舌苔為薄白苔，如有剝苔并在其周圍繞灰白色邊緣者為地圖舌。注意舌面的皺紋。舌乳頭紅腫如楊梅狀為楊梅舌，可見于猩紅熱及川崎病。

    正常3個月以內(nèi)的小兒有少量流涎。3個月以后大量流涎，要注意口腔黏膜或咽部是否有炎癥；出牙、腮腺炎、智能遲緩者亦常流口涎。

   記錄出牙的數(shù)目，牙齒的排列、顏色，是乳牙還是恒牙，有無齲齒，牙齦是否紅腫、增生，有無出血。

    （6)咽：咽部檢查為兒科檢查中一項(xiàng)重要內(nèi)容。咽部充血見于上呼吸道感染、咽扁桃體炎及咽炎。檢查咽部時常引起小兒不適，甚至惡心、嘔吐，故一般均放在最后。檢查時應(yīng)對光，光線要明亮，對合作的小兒囑其自己張口發(fā)出“啊……啊……”的聲音，用消毒的壓舌板先檢查口腔兩側(cè)的頰黏膜及上腭，然后壓舌板分別按壓兩側(cè)舌根部（與按壓舌中央相比，較少引起惡心、嘔吐），觀察兩側(cè)扁桃體（大小、滲出、假膜）、咽部、懸雍垂及咽后壁。

    對不合作的嬰幼兒，往往將牙齒咬緊，家長需固定患兒的雙手及頭部，檢查者不要強(qiáng)行將壓舌板自門齒中插入或撬開上下門齒以免將牙齒損傷，可以采取以下兩種方法：①用一手拇指及中指，置于小兒頰部兩側(cè)，稍稍用力向內(nèi)按壓迫使張口露齒；②壓舌板從口腔頰黏膜插入上下牙齒之間的間隙，然后稍稍用力下壓，在張口的一剎那觀察咽部的情況。

    6.頸  注意頸部的姿勢。腦膜炎時呈角弓反張。咽后壁膿腫時，吞咽或側(cè)臥時頭向后仰；仰臥時哭吵并有呼吸困難。注意頸部皮膚是否有瘺管開口，甲狀腺舌囊腫的瘺管開口于舌骨下方至胸骨柄切跡之間的正中線上任一處，管口直徑約1～3mm，可有黏性分泌物。腮囊腫的瘺管開口于頸中線外側(cè)，舌骨以下，胸鎖乳突肌前緣的前方和鎖骨上方的一個區(qū)域范圍之內(nèi)。頸蹼多見于先天性卵巢發(fā)育不全的患兒。頸靜脈是否怒張。斜頸時要檢查胸鎖乳突肌是否有腫塊。注意頸部有無異常淋巴結(jié)，腫大的甲狀腺、腮腺、頜下腺及舌下腺。頸中線的囊性腫塊為甲狀腺舌囊腫，可隨伸舌動作而上下移動，而不能移動的腫塊為皮樣囊腫。頸部皮下氣腫時有“握雪感”。頸項(xiàng)強(qiáng)直見于腦膜炎、頸周圍感染或頸椎脫位。氣管是否居中。甲狀腺腫大時局部可聽到血管雜音。

    7．胸部  觀察兩側(cè)胸部是否對稱。新生兒的胸廓呈圓桶形，前后徑與橫徑相等。隨著年齡的增長，胸廓逐漸成為扁平形，即橫徑大于前后徑。佝僂病時有雞胸、漏斗胸、郝氏溝( Harrison，s groove)、肋骨外翻等胸部體征。先天性心臟病心臟擴(kuò)大時左前胸突出。較大的兒童要注意乳房的發(fā)育，男該在12～13歲左右也出現(xiàn)暫時性、不對稱的乳房硬結(jié)，以后自行消退。

   (l)肺部：包括視、觸、叩、聽。小兒的特點(diǎn)如下：

    1)視診：注意呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度。2歲以內(nèi)以腹式呼吸為主．6歲以后為胸式呼吸。新生兒呼吸節(jié)律不齊，深淺度也不一，以未成熟兒更為突出。注意呼吸時兩側(cè)胸部擴(kuò)張是否對稱，比較兩側(cè)肋間隙的飽滿程度。

    2)觸診：肋骨與肋軟骨交界處是否有串珠、壓痛。可以利用嬰兒哭泣時檢查語音震顫，胸腔積液時患側(cè)語音震顫降低。

    3)叩診：嬰幼兒胸壁較薄，叩診時用力要輕，如果用力過大，可將濁音區(qū)掩蓋，對比兩側(cè)結(jié)果。正常小兒肺部的叩診為清鼓音，肝濁音界在右胸第4肋以下。大葉性肺炎時叩診力濁音，胸腔積液時叩診為實(shí)音，氣胸時叩診為鼓音。

    4)聽診：聽診5時盡量保持小兒安靜，小兒應(yīng)取平臥或直立姿勢，有時姿勢不正，如頭轉(zhuǎn)向一側(cè)可以影響聽診的結(jié)果。小兒胸壁薄，呼吸音較成人響。正常小兒在喉、總氣管、胸骨上部及第一胸椎以上的脊柱旁可以聽到支氣管呼吸音。正常嬰兒在胸骨旁，年長兒在胸骨柄及肩胛間上部可以聽到支氣管肺泡呼吸音。新生兒及衰弱的嬰兒，由于呼吸淺表，進(jìn)入肺泡內(nèi)的空氣量極少，即使已患肺炎，于吸氣終末的細(xì)濕啰音亦不易聽到。小兒啼哭雖然影響體格檢查的結(jié)果，但在啼哭的間隙往往出現(xiàn)一次深吸氣，此時大量空氣進(jìn)入肺泡，肺炎時的細(xì)濕啰音反而容易聞及。胸部尤其在左側(cè)聽到腸蠕動聲，提示有膈疝。

   (2)心臟：

   1)視診：應(yīng)仔細(xì)觀察左右胸廓是否對稱，心前區(qū)有無隆起。隆起部位在鎖骨中線內(nèi)側(cè)多為右心室增大；若在鎖骨中線外側(cè)隆起，多為左心室增大。正常心尖搏動范圍不超過2～3cm²，肥胖嬰兒有時見不到心尖搏動點(diǎn)。如果心尖搏動強(qiáng)烈、范圍擴(kuò)大提示心室增大。右心室增大時，心尖搏動彌散于心前區(qū)，有時可達(dá)到劍突下；左心室增大時，心尖搏動常較正常低1～2肋間，偏向左下。右位心時心尖搏動可在右側(cè)。心尖搏動減弱見于心包積液、縮窄性心包炎、心肌炎及心肌病時。

    2)觸診：可進(jìn)一步明確心尖搏動部位、強(qiáng)度及范圍。胸骨左緣第3～4肋間和劍突上部有明顯抬舉感，提示右心室肥厚；胸骨左緣第5～6肋間鎖骨中線外側(cè)有抬舉感者，提示左心室肥厚。胸骨左緣第2～3肋間有肺動脈瓣關(guān)閉的激動感，提示肺動脈高壓。觸診時還需注意震顫發(fā)生的部位及時間（收縮期、舒張期或連續(xù)性），對雜音的來源和定位極有幫助。胸骨左緣第2肋間有收縮期震顫可見于肺動脈瓣狹窄、動脈導(dǎo)管未閉；胸骨左緣第3～4肋間隙出現(xiàn)震顫可能是漏斗部狹窄或室間隔缺損：心尖區(qū)出現(xiàn)震顫提示二尖瓣病變。

    3)叩診：可粗略估計心臟大小及有無移位。右側(cè)心界擴(kuò)大可能為心房擴(kuò)大或心包積液：左側(cè)心界擴(kuò)大多為左心室擴(kuò)大，少數(shù)亦可能為右心室擴(kuò)大。

                           小兒正常心臟濁音界

   4)聽診：要注意心率、心律、心音及雜音。

    心率和心律：心率的正常值隨年齡而異，超過最高值或低于最低值者均屬異常，應(yīng)進(jìn)一步檢查。注意心律是否規(guī)則，與呼吸周期有無關(guān)系，除正常的竇性心律不齊外，對心律不齊者要進(jìn)一步明確診斷。

    心音：正常小兒肺動脈瓣第二音較主動脈瓣第二音響，吸氣時可有分裂；可聽到弱的第三心音(25%～30%)；常有竇性心律不齊，對2～3歲以后的小兒有時可聽到功能性雜音。

    異常的心音，如第一心音亢進(jìn)見于心動過速、高血壓、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及二尖瓣狹窄。有時第一心音被響亮的收縮期雜音所隱沒。如有收縮噴射喀喇音出現(xiàn)在心臟基底部，提示肺動脈擴(kuò)張、肺動脈高壓；若出現(xiàn)在心尖區(qū)提示二尖瓣關(guān)閉不全如二尖瓣脫垂癥。肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)提示肺動脈壓力增高，常見于左向右分流的先天性心臟病，特別是伴有梗阻性肺動脈高壓及原發(fā)性肺高壓癥者；主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，主要見于高血壓。肺動脈瓣區(qū)第二心音減弱見于肺動脈狹窄、法洛四聯(lián)癥等；主動脈瓣區(qū)第二心音減弱見于主動脈瓣狹窄。若吸氣及呼氣均能在肺動脈瓣區(qū)聽到分裂則為病理性，出現(xiàn)于房間隔缺損、右束支傳導(dǎo)阻滯的息兒。單一的第二心音常見于永存動脈干、重型法洛四聯(lián)癥、三尖瓣狹窄、大血管錯位及艾森曼格綜合征。若第二心音出現(xiàn)寬分裂，提示右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈狹窄或房間隔缺損。第三心音亢進(jìn)伴心動過速即舒張期奔馬律，提示嚴(yán)重的心肌疾患。第四心音（即心房心音）的出現(xiàn)常提示心房極度擴(kuò)大，見于三尖瓣下移畸形。

    雜音：注意雜音的性質(zhì)、時限、響度、部位及傳導(dǎo)方向。需要鑒別雜音是功能性還是器質(zhì)性，是先天性還是后天性。小兒功能性雜音常在發(fā)熱、興奮、神經(jīng)緊張或活動后出現(xiàn)增強(qiáng)。小兒尤其是新生兒期出現(xiàn)雜音可能是由于生理變化或暫時性的二、三尖瓣關(guān)閉不全所致，而并不表示有先天性心臟病。有的先天性心臟病在新生兒時期不一定出現(xiàn)雜音，如完全性大血管錯位、完全性肺靜脈異位回流。

    在二尖瓣區(qū)有收縮期雜音為二尖瓣關(guān)閉不全的重要體征；心前區(qū)第3～4肋間的收縮期雜音見于室間隔缺損、右心室漏斗部狹窄等；肺動脈瓣區(qū)有收縮期雜音見于肺動脈瓣狹窄、房間隔缺損、原發(fā)性肺動脈擴(kuò)張、艾森曼格綜合征等；收縮期雜音在主動脈瓣區(qū)見于主動脈瓣狹窄。

    舒張期雜音在主動脈瓣區(qū)為主動脈瓣關(guān)閉不全的主要體征；在肺動脈瓣區(qū)見于肺動脈瓣關(guān)閉不全；在二尖瓣區(qū)見于二尖瓣狹窄；在三尖瓣區(qū)見于三尖瓣狹窄。

連續(xù)性雜音常見于動脈導(dǎo)管未閉，以肺動脈瓣區(qū)最響，且以收縮期成分為主，常伴有震顫。

    心外雜音如心包摩擦音見于急性心包炎