急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)是由多種原因引起的腎生理功能在短期內(nèi)急劇下降或喪失的臨床綜合征，患兒體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積,出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水及電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒等癥狀。 【病因】急性腎衰竭常見的病因可分為腎前性、腎實質(zhì)性和腎后性三類。 l.腎前性腎衰竭 占AR的55%～60%。指任何原因引起的有效循環(huán)血容量降低，致使腎血流量不足、腎小球濾過率(GFR)顯著降低所致。 常見的原因包括：嘔吐、腹瀉和胃腸減壓等胃腸道液體的大量丟失、大面積燒傷、手術(shù)或創(chuàng)傷出血等引起的絕對血容量不足；休克、低蛋白血癥、嚴(yán)重心律失常、心臟壓塞和心力衰竭等引起的相對血容量不足。 2．腎實質(zhì)性腎衰竭 占ARF的35%～40%，亦稱為腎性腎衰竭，系指各種腎實質(zhì)病變所導(dǎo)致的腎衰竭，或由于腎前性腎衰竭未能及時去除病因、病情進(jìn)一步發(fā)展所致。常見的原因包括：急性腎小管壞死(ATN)、急性腎小球腎炎、急性問質(zhì)性腎炎、腎血管病變（血管炎、血管栓塞和彌散性血管內(nèi)栓塞）以及慢性腎臟疾患在某些誘困刺激下腎功能急劇衰退。 3.腎后性腎衰竭 占ARF的5%。各種原因所致的泌尿道梗阻引起的急性腎衰竭，如輸尿管腎盂連接處狹窄、腎結(jié)石、腫瘤壓迫、血塊堵塞等。 【發(fā)病機(jī)制】急性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，本章著重討論ATN的主要發(fā)病機(jī)制。 1.腎小管損傷 腎缺血或腎中毒時引起腎小管急性嚴(yán)重的損傷，小管上皮細(xì)胞變性、壞死和脫落，腎小管基膜斷裂。一方面脫落的上皮細(xì)胞引起腎小管堵塞，造成管內(nèi)壓升高和小管擴(kuò)張，致使腎小球有效濾過壓降低和少尿；另一方面腎小管上皮細(xì)胞受損引起腎小管液回漏，導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫。 2.腎血流動力學(xué)改變 腎缺血和腎毒素能使腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化，腎素和血管緊張素Ⅱ分泌增多、兒茶酚胺大量釋放、TXA2/PGl2比例增加以及內(nèi)皮素水平引高，均可導(dǎo)致腎血管持續(xù)收縮和腎小球入球動脈痙攣，引起腎缺血缺氧，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹致使毛細(xì)血管腔變窄，腎血流量減少，GFR降低而導(dǎo)致急性腎衰竭。 3.缺血-再灌注腎損傷 腎缺血再灌注時，細(xì)胞內(nèi)鈣通道開放，鈣離子內(nèi)流造成細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷；同時局部產(chǎn)生大量的氧自由基，可使腎小管細(xì)胞的損傷發(fā)展為不可逆性損傷。 4.非少尿型ATN的發(fā)病機(jī)制 非少尿型AFN的發(fā)生主要是由于腎單位受損輕重不一所致。另外，非少尿型ATN不同的腎單位腎血流灌注相差很大，部分腎單位血液灌注量幾乎正常，無明顯的血管收縮，血管阻力亦不高；而—些腎單位灌注量明顯減少，血管收縮和阻力增大。 【病理】ATN腎臟病理改變：①肉眼檢查腎臟體積增大、蒼白色，剖面皮質(zhì)腫脹、髓質(zhì)呈暗紅色。②光鏡檢查主要部位在近端小管直段，早期小管上皮細(xì)胞腫脹，脂肪變性和空泡變性；晚期小管上皮細(xì)胞可呈融合樣壞死，細(xì)胞核濃縮，細(xì)胞破裂或溶解，形成裂隙和剝脫區(qū)基膜暴露或斷裂，間質(zhì)充血、水腫和炎性細(xì)胞浸潤，有時可見腎小管上皮細(xì)胞再生，腎小球和腎小動脈則多無顯著變化。近端腎小管刷狀緣彌漫性消失、變薄和遠(yuǎn)端腎單位節(jié)段性管腔內(nèi)管型形成是缺血型ATN常見的特征性病理改變。近端腎小管及遠(yuǎn)端腎單位局灶節(jié)段性斑塊壞死和細(xì)胞脫落是中毒型ATN的病理特征。 【臨床表現(xiàn)】根據(jù)尿量減少與否，急性腎衰竭可分為少尿型和非少尿型。急性腎衰竭伴少尿或無尿表現(xiàn)者稱為少尿型。非少尿型系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表現(xiàn)。臨床常見少尿型急性腎衰竭，臨床過程分為三期： 1．少尿期 少尿期一般持續(xù)1～2周，長者可達(dá)4～6周，持續(xù)時間越長，腎損害越重。持續(xù)少尿大于15天，或無尿大于10天者，預(yù)后不良。少尿期的系統(tǒng)癥狀有： (l)水鈉潴留：患兒可表現(xiàn)為全身水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫和心力衰竭，有時因水潴留可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。 (2)電解質(zhì)紊亂：常見高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、高鎂血癥、高磷血癥和低氯血癥。 （3）代謝性酸中毒：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲不振甚至昏迷，血PH值降低。 (4)尿毒癥：因腎排泄障礙使各種毒性物質(zhì)在體內(nèi)積聚所致。可出現(xiàn)全身各系統(tǒng)中毒癥狀。其嚴(yán)重程度與血中尿素氮及肌酐增高的濃度相一致。 1)消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食欲缺乏、惡心、嘔吐和腹瀉等，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道出血或黃疸，而消化道出血可加重氮質(zhì)血癥。 2)心血管系統(tǒng)：主要因水鈉潴留所致，表現(xiàn)為高血壓和心力衰竭，還可發(fā)生心律失常、心包炎等。 3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有嗜睡、神志混亂、焦慮不安、抽搐、昏迷和自主神經(jīng)功能紊亂如多汗或皮膚干燥，還可表現(xiàn)為意識、行為、記憶、感覺、情感等多種功能障礙。 4)血液系統(tǒng)：ARF常伴有正細(xì)胞正色索性貧血，貧血隨腎功能惡化而加重，系由于紅細(xì)胞生成減少、血管外溶血、血液稀釋和消化道出血等原因所致。出血傾向（牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀點及消化道出血）多因血小板減少、血小板功能異常和DIC引起。急性腎衰竭早期白細(xì)胞總數(shù)常增高，中性粒細(xì)胞比例也增高。 (5)感染：感染是ARF最為常見的并發(fā)癥，以呼吸道和尿路感染多見，致病菌以金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌最多見。 2．利尿期 當(dāng)ARF患兒尿量逐漸增多，全身水腫減輕，24小時尿量達(dá)250ml/m2以上時，即為利尿期。一般持續(xù)1～2周（長者可達(dá)1個月）。此期由于大量排尿，可出現(xiàn)脫水、低鈉和低鉀血癥。早期氮質(zhì)血癥持續(xù)甚至加重，后期腎功能逐漸恢復(fù)。 3.恢復(fù)期 利尿期后，腎功能改善，尿量恢復(fù)正常，血尿素氮和肌酐逐漸恢復(fù)正常，而腎濃縮功能需要數(shù)月才能恢復(fù)正常，少數(shù)患兒遺留不可逆性的腎功能損害。此期患兒可表現(xiàn)為虛弱無力、消瘦、營養(yǎng)不良、貧血和免痙功能低下。 藥物所致的ATN多為非少尿型急性腎衰竭，臨床表現(xiàn)較少尿型急性腎衰竭癥狀輕、并發(fā)癥少、病死率低。 【實驗室檢查】 l.尿液檢查 尿液檢查有助于鑒別腎前性ARF和腎性ARF 。 2．血生化檢查 應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)濃度變化及血肌酐和尿素氮。 3．腎影像學(xué)檢查 采用腹平片、超聲波、CT、磁共振等檢查有助于了解腎臟的大小、形態(tài)，血管及輸尿管、膀胱有無梗阻，也可了解腎血流量、腎小球和腎小管的功能，使用造影劑可能加重腎損害，須慎用。 4.腎活體組織檢查 對原因不明的ARF，腎活檢是可靠的診斷手段，可幫助診斷和評估預(yù)后。 【診斷和鑒別診斷】當(dāng)患兒尿量急劇減少、腎功能急劇惡化時，均應(yīng)考慮ARF的可能，而ARF診斷一旦確定，須進(jìn)一步鑒別是腎前性、腎實質(zhì)性還是腎后性ARF。 1．診斷依據(jù) ①尿量顯著減少：出現(xiàn)少尿（每日尿量<250ml/m2）或無尿(每日尿量<50ml／m2)；②氯質(zhì)血癥：血肌酐≥l76umol/L，血尿素氮≥15mmol/L，或每日血肌酐增加≥44umol/L，或血尿素氮增加≥3.57mmol/L，有條件者測腎小球濾過率（如內(nèi)生肌酐清除率），常每分鐘≤30ml/1.73m2；③有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。無尿量減少為非少尿型ARF。 2.臨床分期 如前所述。 3．病因診斷 (l)腎前性和腎實質(zhì)性ARF的鑒別見。 (2)腎后性ARF:泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致尿路梗阻的病因。 【治療】治療原則是去除病因，積極治療原發(fā)病，減輕癥狀，改善腎功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 1．少尿期的治療 (l)去除病因和治療原發(fā)病：腎前性ARF應(yīng)注意及時糾正全身循環(huán)血流動力學(xué)障礙，包括補(bǔ)液、輸注血漿和白蛋白、控制感染等。避免接觸腎毒性物質(zhì)，嚴(yán)格掌握腎毒性抗生素的用藥指征，并根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)用藥劑量，密切監(jiān)測尿量和腎功能變化。 (2)飲食和營養(yǎng)：應(yīng)選擇高糖、低蛋白、富含維生素的食物，盡可能供給足夠的能量。供給熱量210～250kj(kg.d)，蛋白質(zhì) 0.5g/(kg.d)，應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)動物蛋白，脂肪占總熱量的30%～40%。 (3)控制水和鈉攝人：堅持“量入為出”的原則，嚴(yán)格限制水、鈉攝入，有透析支持則可適當(dāng)放寬液體入量。每日液體量控制在：尿量十顯性失水（嘔吐、大便、引流量）+不顯性失水-內(nèi)生水。無發(fā)熱患兒每日不顯性失水為300ml／m2，體溫每升高1℃，不顯性失水增加75ml/m2；內(nèi)生水在非高分解代謝狀態(tài)為100ml／m2。所用液體均為非電解質(zhì)液。髓袢利尿劑（呋塞米）對少尿型ARF可短期試用。 (4)糾正代謝性酸中毒：輕、中度代謝性酸中毒一般無須處理。當(dāng)血漿HCO3<12mmol/L成動脈血pH<7.2時，可補(bǔ)充5%碳酸氫鈉5ml/kg，提高C02CP 5mmol/L。糾正酸中毒時應(yīng)注意防治低鈣性抽搐。 (5)糾正電解質(zhì)紊亂：包括高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥的處理。 (6)透析治療：凡上述保守治療無效者，均應(yīng)盡早進(jìn)行透析。透析的指征：①嚴(yán)重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向；②血鉀≥6.5mmol/L或心電圖有高鉀表現(xiàn)；③嚴(yán)重酸中毒，血漿HCO3。<12mmol/L�；騽用}血pH<7.2；④嚴(yán)重氨質(zhì)血癥，血尿素氮>28.6mmol/L，或 血肌酐>707. 2umol/L，特別是高分解代謝的患兒�，F(xiàn)透析指征有放寬的趨勢。透析的方法包括腹膜透析、血液透析和連續(xù)動靜脈血液濾過三種技術(shù)，兒童、尤其是嬰幼兒以腹膜透析為常用。 2.利尿期的治療 利尿期早期，腎小管功能和GFR尚未恢復(fù)，血肌酐、尿素氮、血鉀和酸中毒仍繼續(xù)升高，伴隨著多尿，還可出現(xiàn)低鉀和低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，故應(yīng)注意監(jiān)測尿量、電解質(zhì)和血壓變化，及時糾正水、電解質(zhì)紊亂。當(dāng)血肌酐接近正常水平時，應(yīng)增加飲食中蛋白質(zhì)攝人量。 3.恢復(fù)期的治療 此期腎功能日趨恢復(fù)正常，但可遺留營養(yǎng)不良、貧血和免疫力低下，少數(shù)患者遺留不可逆性腎功能損害，應(yīng)注意休息和加強(qiáng)營養(yǎng)，防治感染。 【預(yù)后】隨著透析的廣泛開展，ARF的病死率已有明顯降低。ARF的預(yù)后與原發(fā)病性質(zhì)、腎臟損害程度、少尿持續(xù)時間長短、早期診斷和早期治療與否、透析與否和有無并發(fā)癥等有直接關(guān)系。 附：腹膜透析 腹膜透析( peritoneal dialysis，PD)是利用腹膜的生物半透膜性能，使積蓄于血液中的某些物質(zhì)與灌入腹腔內(nèi)的透析液進(jìn)行相互擴(kuò)散，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物或毒素，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡的目的。小兒腹膜面積按體重比值計算約為成人的2倍，大于腎小球濾過總面積。水、電解質(zhì)、尿素、肌酐、某些藥物以及一些中分子毒素均可透過腹膜，且小兒血液透 析困難較多，因此腹膜透析是小兒首選的透析療法，在搶救急性腎功能不全時為常用的簡便而有效的措施。 【適應(yīng)證】 1．急性腎功能不全 目前主張早期透析。當(dāng)血尿素氮> 28. 6mmol／L，或血肌酐>707.2umol/L,血鉀>6.5mmol/L,并出現(xiàn)下述情況時宜盡早進(jìn)行。 (l)液體超負(fù)荷伴心力衰竭、肺水腫和（或）嚴(yán)重高血壓。 (2)嚴(yán)重高鉀血癥經(jīng)一般治療后無效。 (3)嚴(yán)重代謝性酸中毒而液體負(fù)荷量過多，不能補(bǔ)堿者。 (4)高氮質(zhì)血癥伴中樞神經(jīng)癥狀。 2．慢性腎功能不全 采用連續(xù)性非臥床腹j膜透析(CAPD)和各種模式的自動腹膜透析( APD)可延長生命，使患兒恢復(fù)到一定健康水平。亦可用于終末期腎功能不全進(jìn)行腎移植的術(shù)前準(zhǔn)備。 3.外源性或內(nèi)源性毒性物質(zhì)引起的中毒 某些藥物如巴比妥類、柳酸鹽類、抗抑郁藥（苯丙胺、單胺氧化酶抑制劑等）、抗生素（鏈霉素、卡那霉素、磺胺藥等）；金屬如砷、汞、鉛、鐵等；內(nèi)源性毒素如氨、尿酸、卟啉或其他毒性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積過多引起中毒時，腹膜透析可有助于清除毒物和（或）糾正代謝紊亂。 【禁忌證】雖有人認(rèn)為腹膜透析無絕對禁忌，但在以下情況時，大多主張不宜進(jìn)行。 1.有原因不明的急腹癥。 2．腹壁有廣泛感染或蜂窩織炎。 3.新近（3～4天內(nèi)）作過外科手術(shù)或有廣泛腹膜粘連或腸麻痹。 4.有結(jié)腸造痿口或胸腹腔相通（如膈疝）。 【操作方法】 1．準(zhǔn)備透析管和引流瓶 良好的透析引流管是透析成功的重要條件，目前最常用的Tenckhoff透析管，對組織刺激性小，可獲得良好的透析流量，能長久置放于腹腔內(nèi)。緊急情況下亦可用一般導(dǎo)尿管或塑料管代替，但易發(fā)生粘連而影響引流效果。此外，需準(zhǔn)備一個三通轉(zhuǎn)換接頭、排液管及有計量刻度的引流袋，均需經(jīng)無菌消毒后備用。 2．透析液配制 透析液中的各種電解質(zhì)成分應(yīng)接近正常血漿，而滲透壓略高于血漿以防水分過多進(jìn)入體內(nèi)，并須根據(jù)具體病例所存在的水、電解質(zhì)、酸堿失衡的特點和所欲達(dá)到的透析目的進(jìn)行調(diào)配。常用的透析液為乳酸鹽透析液，有三種葡萄糖濃度(1.5%、2.5%和4.25%)，對不能耐受乳酸鹽或有乳酸中毒的患兒，可使用碳酸鹽透析液。一般透析從1.5%葡萄糖濃度開始，如需清除體內(nèi)過多的水分，可選用高葡萄糖濃度配方。透析液中不含鉀，當(dāng)患者血鉀恢復(fù)正常時，應(yīng)向透析液中加入氯化鉀4mmol/L，以防低血鉀的發(fā)生。透析時為預(yù)防纖維蛋白凝塊堵塞透析管，可在透析液中加入肝素(500U/L)，48小耐后可漸減量或不加肝素，如引流出的透析液很快凝集，需適當(dāng)增加肝素量。對未接受全身抗生素治療的患兒，需向透析液中加入預(yù)防性抗生素�；鶎訂挝粺o條件自行配制或情況緊急時可采用簡易配方：5%葡萄糖鹽水500ml，5%葡萄糖液250ml，生理鹽水250ml，5%碳酸氫鈉50ml(其中含葡萄糖3.7%、Na+ 135mmol/L、HC02- 27mmol/L)。鈣、鎂、鉀可根據(jù)患者需要加入靜脈滴注液中。 3．透析管的置入 先排尿使膀胱空虛，選定穿刺部位，一般選擇右下腹相當(dāng)麥?zhǔn)锨锌谔幓蜃髠?cè)相應(yīng)部位，年長兒亦可在臍下2cm正中處。消毒皮膚后在局部麻醉下將透析管經(jīng)穿刺套管針或切口插入達(dá)膀胱直腸窩。如作切口，腹膜應(yīng)作荷包口縫合，以免液體漏出。如透析管過軟，可用金屬芯輔助。置人腹腔內(nèi)的管長約相當(dāng)于臍至恥骨聯(lián)合的距離。導(dǎo)管置妥后，立即注入透析液，如液體注入通暢，患者無不適感，表示透析管位于腹腔內(nèi)。將透析管與三通管連接，上接腹透液，下接引流瓶，并立即進(jìn)行透析，以防透析管被堵塞。為防止置管時損傷內(nèi)臟，可先以普通針頭向腹腔內(nèi)注入預(yù)熱至37。C的透析液約20ml/kg，然后再穿刺置管。透析管應(yīng)固定在腹壁，用消毒紗布覆蓋，注意勿使體外段透析管移人腹腔，以防污染。 4．透析 透析液先溫?zé)嶂?span lang="EN-US">37～380C，開始時以10～20ml/kg，約15分鐘注完，以減少滲漏的危險，在數(shù)日內(nèi)逐漸增大至最大量30～50ml/kg，在腹腔內(nèi)保留30分鐘后放出，流人引流瓶，約15分鐘放完。透析液輸入前先夾緊引流管，排液時先夾緊輸液管，再開放引流管以防空氣進(jìn)入。每透析一次約需1小時，如此反復(fù)進(jìn)行。硅膠管可留置在腹腔內(nèi)，但超過48～72小時后，感染的危險性極大。目前，亦有采用密閉式自動循環(huán)的腹膜透析機(jī)，操作簡便且污染機(jī)會少。 連續(xù)性非臥床腹膜透析( continuous ambulatory peritoneal dialysis)：系將永久性腹腔透析管與裝有透析液的塑料袋相連，于透析液輸入腹腔后將塑料袋卷好懸掛在腰間，透析液在腹腔內(nèi)白晝保留3～4小時或夜間保留8小時后，將塑料袋放低，使透析液引流人袋內(nèi)，引流完畢后更換另一裝有新鮮液的塑料袋，又重復(fù)一次透析，每日可更換3～5次。透析管可長期放置腹腔內(nèi)，連接管每2周要更換一次�；颊呖梢宰杂苫顒印４朔ㄓ糜诼阅I功能不全，較經(jīng)濟(jì)、簡便，且安全有效�；颊呒凹议L經(jīng)訓(xùn)練后可在家中自己正確使用。療效接近血液透析，患者的身心狀態(tài)較好，目前已逐漸推廣。 5．注意事項 (l)各項程序包括透析液的制備及各項操作過程均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。插管處每日要清潔消毒，更換敷料。 (2)詳細(xì)記錄出入量、透析次數(shù)、時間、輸入液量及排出液量等。準(zhǔn)確掌握出入量平衡情況。如引流不暢，可轉(zhuǎn)動透析管方向或退出少許。無效時可試往導(dǎo)管注入20ml生理鹽水，如仍無效應(yīng)重新置管。 (3)每日測體重，定時測體溫、呼吸、脈搏、血壓。觀察患者的全身情況及進(jìn)行體格檢查。預(yù)防并及時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，尤其是肺部和腹腔感染。每日注意觀察流出的透析液外觀，檢查白細(xì)胞計數(shù)、蛋白定量及細(xì)菌培養(yǎng)。 (4)每日測血鉀、鈉、氯、尿素氯、肌酐、pH、二氧化碳結(jié)合力、血細(xì)胞比容等以了解水、電解質(zhì)、酸堿失衡的糾正情況，并根據(jù)檢查結(jié)果隨時調(diào)整透析液成分。 【并發(fā)癥】 1．機(jī)械性并發(fā)癥 由于操作損傷、器械或透析液刺激所引起的并發(fā)癥，如插管時致內(nèi)臟損傷、腸穿孔、出血，透析液刺激致腹痛、插管處疼痛、漏液等。 2.腹膜炎 可為化學(xué)刺激引起的無菌性炎癥或由感染所致。 3.肺部并發(fā)癥 可出現(xiàn)肺不張、肺炎、胸腔積液等，常有呼吸困難。 4.代謝失衡 透析液引流不暢，使液體進(jìn)入體內(nèi)而致血容量增多，引起肺水腫、糖濃度過高；引流出過多水分又可致脫水、高血糖。透析液配方不恰當(dāng)時，可引起血鉀、血鈉過高或過低、代謝性酸中毒等。長期腹膜透析可由于大量蛋白質(zhì)、維生素及微量元素等自透析液中 丟失而出現(xiàn)丟失綜合征( depletion syndrome)，表現(xiàn)為全身不適、無力、食欲缺乏，甚至嗜睡、昏迷、驚厥等。 5.失衡綜合征( dysequilibrium syndrome)表現(xiàn)為惡心、嘔吐，重者劇烈頭痛，甚至意識障礙、驚厥。原因尚不明，可能由于血中尿素迅速消除而腦組織清除較緩、產(chǎn)生腦水腫所致。腹膜透析后出現(xiàn)者較少，更多見于血液透析后。
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