泌尿道感染

  泌尿道感染（urinary  tract infection, UTI）是指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿路黏膜或組織而引起損傷。按病原體侵襲部位的不同，分為腎盂腎炎（pyelonephritis）、膀胱炎（cystitis）、尿道炎（urethritis）。腎盂腎炎又稱為上尿路感染；膀胱炎和尿道炎合稱下尿路感染。由于兒童時期感染局限在尿路某一部位者較少，且臨床上又難以準(zhǔn)確定位，故常統(tǒng)稱為泌尿道感染�？筛鶕�(jù)有無臨床癥狀，分為癥狀性泌尿道感染( symptomatic urinary tract infection)和無癥狀性菌尿(asymptomatic bacteriuria)。

    根據(jù)我國1982年全國調(diào)查研究顯示，泌尿道感染占本系統(tǒng)疾病的8.5%；1987年全國21省市兒童尿過篩檢查中，泌尿道感染占兒童泌尿系疾病的12.5%。無論成人或兒童，女性泌尿道感染的發(fā)病率普遍高于男性，但新生兒或嬰幼兒早期，男性發(fā)病率卻高于女性。

    無癥狀性菌尿是兒童泌尿道感染的一個重要組成部分，見于各年齡、性別的兒童，甚至3個月以下的小嬰兒，但以學(xué)齡女孩更常見。

    小兒泌尿道感染局部癥狀往往不明顯，常易漏診而延誤治療，使感染持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，少數(shù)可發(fā)展為成人期慢性腎盂腎炎，甚至導(dǎo)致慢性腎功能不全，故應(yīng)保持對本病的高度警惕。

    【病因】各種致病菌均可引起泌尿道感染，但以革蘭陰性桿菌最為多見，其中大腸桿菌占60%～80%。對于初次患泌尿道感染的新生兒、1歲以下男嬰、任何年齡女孩，主要致病菌為大腸桿茵；而1歲以上男孩主要致病菌為變形桿菌。對于10～16歲的女孩，白色葡萄球菌也常見；新生兒泌尿道感染中克雷伯桿菌、腸球菌多見。

    【發(fā)病機(jī)制】細(xì)菌引起泌尿道感染是宿主內(nèi)在因素與細(xì)菌致病性相互作用的結(jié)果。致病菌首先定殖在尿道周圍，然后上行至膀胱，繁殖并侵襲組織，細(xì)菌毒素趨化、激活中性粒細(xì)胞，使其釋放氧自由基、溶酶體內(nèi)容物，引起組織損傷、死亡及以后的纖維化和疤痕形成。

     1．感染途徑

    (l)血源性感染：經(jīng)血源途徑侵襲尿路的致病菌主要是金黃色葡萄球菌。

    (2)上行性感染：致病菌從尿道口上行并進(jìn)入膀胱，引起膀胱炎，膀胱內(nèi)的致病菌再經(jīng)輸尿管移行至腎臟，引起腎盂腎炎，這是泌尿道感染最主要的感染途徑。引起上行性感染的致病菌主要是大腸桿菌，其次是變形桿菌或其他腸道桿菌。膀胱輸尿管反流( vesicoureteralreflux，VUR)常是細(xì)菌上行性感染的直接通道。

    (3)淋巴感染和直接蔓延：結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌和盆腔感染可通過淋巴管感染腎臟，腎臟周圍鄰近器官和組織的感染也可直接蔓延。

     2.宿主內(nèi)在因素

    (l)尿道周圍菌種的改變及尿液性狀的變化，為致病菌入侵和繁殖創(chuàng)造了條件。

    (2)細(xì)菌黏附于尿路上皮細(xì)胞（定殖）是其在泌尿道繁殖引起泌尿道感染的先決條件。

    (3)泌尿道感染患兒分泌型lgA的產(chǎn)生存在缺陷，使尿中分泌型lgA濃度減低，增加發(fā)生泌尿道感染的機(jī)會。

    (4)先天性或獲得性尿路畸形，增加尿路感染的危險性。

    (5)新生兒和小嬰兒抗感染能力差，易患泌尿道感染。尿布、尿道口常受細(xì)菌污染，且局部防衛(wèi)能力差，易致上行感染。

    (6)糖尿病、高鈣血癥、高血壓、慢性腎臟疾病、鐮刀狀細(xì)胞貧血及長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患兒，其泌尿道感染的發(fā)病率可增高。

     3.細(xì)菌毒力  宿主無特殊易感染的內(nèi)在因素，如無泌尿系結(jié)構(gòu)異常者，則微生物的毒力是決定細(xì)菌能否引起上行性感染的主要因素。

   【臨床表現(xiàn)】泌尿道感染可見于小兒期任何年齡，以新生兒及嬰兒發(fā)病數(shù)最高。新生兒期男嬰多見，6個月后女嬰增多，2歲以后女孩發(fā)病率數(shù)倍甚至10倍于男孩。

    1．急性泌尿道感染  臨床癥狀隨患兒年齡組的不同存在著較大差異。

    (l)新生兒：臨床癥狀極不典型，多以全身癥狀為主。表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升、蒼白、吃奶差、嘔吐、腹瀉等。許多患兒有生長發(fā)育停滯，體重增長緩慢或體重不增，伴有黃疸者較多見。部分患兒可有易激惹、嗜睡甚至驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。新生兒泌尿道感染常伴有敗血癥，但其局部排尿刺激癥狀多不明顯，30%的患兒血和尿培養(yǎng)出一致的致病菌。

    (2)嬰幼兒：臨床癥狀也不典型，常以發(fā)熱最突出，拒食、嘔吐、腹瀉等全身癥狀也較明顯。局部排尿刺激癥狀可不明顯，但細(xì)心觀察可發(fā)現(xiàn)有排尿時哭鬧不安，尿布有臭味和頑固性尿布疹等。

    (3)年長兒：以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛等全身癥狀突出，常伴有腰痛和腎區(qū)叩擊痛、肋脊角壓痛等。同時尿路刺激癥狀明顯，患兒可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等泌尿道局部刺激癥狀。尿液常混濁，偶可見肉眼血尿。

    2.慢性泌尿道感染  急性泌尿道感染遷延不愈，病程在6個月以上，或多次再發(fā)，腎實(shí)質(zhì)損害顯著，腎功能（尿濃縮功能）持久不恢復(fù)時，則已轉(zhuǎn)為慢性。臨床表現(xiàn)為反復(fù)急性發(fā)作或精神萎靡、乏力、消瘦、發(fā)育遲緩、進(jìn)行性貧血等。隨著病情繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)高血壓或腎功能不全。

    3.無癥狀性菌尿  在常規(guī)的尿過篩檢查中，可以發(fā)現(xiàn)健康兒童中存在著有意義的菌尿，但無任何尿路感染癥狀。這種現(xiàn)象可見于各年齡組，在兒童中以學(xué)齡女孩常見。無癥狀性菌尿患兒常同時伴有尿路畸形和既往有癥狀的尿路感染史。病原體多數(shù)是大腸桿菌。

    【實(shí)驗(yàn)室檢查】

    1．尿常規(guī)檢查及尿細(xì)胞計(jì)數(shù)①尿常規(guī)檢查：如清潔中段尿離心沉渣中白細(xì)胞>10個/HPF，即可懷疑為尿路感染。血尿也很常見。腎盂腎炎患者有中等蛋白尿、白細(xì)胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓降低。②1小時尿白細(xì)胞排泄率測定：白細(xì)胞數(shù)>30×10⁴／h為陽性，可懷疑尿路感染；<20×10⁴/h為陰性，可排除尿路感染。

    2.尿細(xì)菌檢查  ①尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)：尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷尿路感染的主要依據(jù)。通常認(rèn)為中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)>10⁵/ml可確診，l0⁴～10⁵/ml為可疑，<10⁴／ml系污染。但結(jié)果分析應(yīng)結(jié)合患兒性別、有無癥狀、細(xì)菌種類及繁殖力綜合評價臨床意義。由于糞鏈球菌一個鏈含有32個細(xì)菌，一般認(rèn)為菌落數(shù)在10³～10⁴/ml之間即可診斷。通過恥骨上膀胱穿刺獲取的尿培養(yǎng)，只要發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長，即有診斷意義。至于伴有嚴(yán)重尿路刺激癥狀的女孩，如果尿中有較多白細(xì)胞，中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10²/ml，且致病菌為大腸桿菌類或腐物寄生球菌等，也可診斷為泌尿道感染。臨床高度懷疑泌尿道感染而尿普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性的，應(yīng)作L-型細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)。②尿液涂片查找細(xì)菌：取混勻的新鮮尿液l滴置玻片上，干后以亞甲藍(lán)或革蘭染色法染色，在油鏡下每視野看到一個或更多細(xì)菌時表示尿標(biāo)本中細(xì)菌數(shù)>10⁵ /ml以上。如以離心尿沉渣涂片，每高倍視野見到15～20個以上細(xì)菌時亦有診斷價值。③亞硝酸鹽試紙條試驗(yàn)（Griess試驗(yàn)）：大腸桿菌、副大腸桿菌和克雷伯桿菌呈陽性，產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌和葡萄球菌為弱陽性，糞鏈球菌、結(jié)核菌陰性。如采用晨尿檢查．可提高其陽性率。

3.腎功能檢查  急性期腎小球功能正常。若累及腎髓質(zhì)可出現(xiàn)暫時性尿濃縮功能減退。如感染反復(fù)發(fā)作，腎實(shí)質(zhì)損害加重，則濃縮功能不全持續(xù)存在。于慢性腎盂腎炎后期，腎功能可全面受損，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥甚至尿毒癥。

   【影像學(xué)檢查】影像學(xué)檢查的目的在于：①檢查泌尿系統(tǒng)有無先天性或獲得性畸形；②了解以前由于漏診或治療不當(dāng)所引起的慢性腎損害或疤痕進(jìn)展情況；③輔助上尿路感染的診斷。常用的影像學(xué)檢查有B型超聲檢查、靜脈腎盂造影加斷層攝片（檢查腎疤痕形成）、排泄性膀胱尿路造影（檢查膀胱輸尿管反流）、動態(tài)和靜態(tài)腎核素造影、CT掃描等。

   【診斷】年長兒泌尿道感染癥狀與成人相似，尿路刺激癥狀明顯，常是就診的主訴。如能結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，可立即得以確診。但對于嬰幼兒、特別是新生兒，由于尿路刺激癥狀不明顯或缺如，而常以全身表現(xiàn)較為突出，易致漏診。故對病因不明的發(fā)熱患兒都應(yīng)反復(fù)作尿液檢查，爭取在用抗生素治療前進(jìn)行尿培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)和藥敏試驗(yàn)。凡具有真性菌尿者，即清潔中段尿定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥10⁵/ml或球菌≥l0³/ml，或恥骨上膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長，即可確立診斷。

    完整的泌尿道感染的診斷除了評定泌尿系被細(xì)菌感染外，還應(yīng)包括以下內(nèi)容：①本次感染是初次感染、復(fù)發(fā)或再感染；②確定致病菌的類型并做藥敏試驗(yàn)；③有無尿路畸形如膀胱輸尿管反流、尿路梗阻等，如有膀胱輸尿管反流,還要進(jìn)一步了解“反流”的嚴(yán)重程度和有無腎臟疤痕形成；④感染的定位診斷，即上尿路感染或下尿路感染。

    泌尿道感染需與腎小球腎炎、腎結(jié)核及急性尿道綜合征鑒別。急性尿道綜合征的臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等尿路刺激癥狀，但清潔中段尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長或?yàn)闊o意義性菌尿。

    【治療】治療目的是控制癥狀，根除病原體，去除誘發(fā)因素，預(yù)防再發(fā)。

    1．一般治療  急性期應(yīng)臥床休息，鼓勵患兒多飲水以增加排尿量，促使細(xì)菌及炎性滲出物的排出。加強(qiáng)營養(yǎng)，增進(jìn)機(jī)體抵抗力。注意尿道周圍清潔，根治蟯蟲。對癥治療包括：對高熱、頭痛、腰痛的患兒給予解熱鎮(zhèn)痛藥以緩解癥狀；對尿路刺激癥狀明顯者，可用阿托品、山莨菪堿等抗膽堿藥物或口服碳酸氫鈉堿化尿液，以減輕尿路刺激癥狀。

    2.抗菌治療  應(yīng)盡早開始抗菌治療。選用抗生素的原則：①感染部位：對腎盂腎炎應(yīng)選擇血濃度高的藥物，對膀胱炎應(yīng)選擇尿濃度高的藥物；②感染途徑：對上行性感染，首選磺胺類藥物治療；如發(fā)熱等全身癥狀明顯或?qū)傺�源性感染，多選用青霉素類、氨基糖苷類或頭孢菌素類單獨(dú)或聯(lián)合治療；③根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，同時結(jié)合臨床療效選用抗生素；④選用抗菌能力強(qiáng)的藥物，最好能用強(qiáng)效殺菌劑，且不易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥菌株；⑤盡量避免使用有腎損害的藥物，

    (1)癥狀性泌尿道感染的治療：對單純性泌尿道感染，在進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)后，初治首選復(fù)方磺胺甲惡唑(SMZ-C0)，按SMZ50mg/(kg．d)，TMP1Omg/(kg.d)計(jì)算，分2次口服，連用7～10天。待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。尿少、腎功能不全者慎用。

    對上尿路感染或有尿路畸形患兒，在進(jìn)行尿培養(yǎng)后，一般選用兩種抗菌藥物。新生兒和嬰兒用氨芐西林75～lOOmg/(kg.d)靜注，加頭孢噻肟鈉50～lOOmg/(kg.d)靜注，連用10～14天；l歲后兒童用氨芐西林l00～200mg/(kg.d)分3次滴注,或用頭孢噻肟鈉,也可用頭孢曲松鈉50～75mg/(kg.d)，靜脈緩慢滴注，療程10～14天。治療開始后應(yīng)連續(xù)3天送尿細(xì)菌培養(yǎng)，若24小時后尿培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)，表示所用藥物有效，否則按尿培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。停藥1周后再作尿培養(yǎng)一次。

（2）無癥狀菌尿的治療：單純無癥狀菌尿一般無需治療。但若合并尿路梗阻、膀胱輸尿管反流或存在其他尿路畸形,或既往感染使腎臟留有瘢痕者，則應(yīng)積極選用上述抗菌藥物治療。療程7～14天，繼以小劑量抗菌藥物預(yù)防，如輪換服用小劑量SMZ 10mg/kg,呋喃妥因l～2mg/kg，每晚睡前服1次。每種藥物服2周，連續(xù)6個月，直至尿路畸形被矯治為止。

    (3)再發(fā)泌尿道感染的治療：再發(fā)泌尿道感染有兩種類型，即復(fù)發(fā)和再感染。復(fù)發(fā)是指原來感染的細(xì)菌未完全殺滅，在適宜的環(huán)境下細(xì)菌再度滋生繁殖。絕大多數(shù)患兒復(fù)發(fā)多在治療后1個月內(nèi)發(fā)生。再感染是指上次感染已治愈，本次是由不同細(xì)菌或菌株再次引發(fā)泌尿道感染。再感染多見于女孩，多在停藥后6個月內(nèi)發(fā)生。

    再發(fā)泌尿道感染的治療在進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)后選用2種抗菌藥物，療程10～14天為宜，然后予以小劑量藥物維持，以防再發(fā)。

     3．積極矯治尿路畸形  伴隨全身疾病或泌尿道結(jié)構(gòu)異常及梗阻者必須積極治療，盡快清除。輕度膀胱輸尿管反流大多于感染控制后消失，不需手術(shù)治療。反流嚴(yán)重，輸尿管、腎盂、腎盞明顯擴(kuò)張變形者或經(jīng)長期抗菌治療仍有復(fù)發(fā)者應(yīng)考慮手術(shù)矯治，以防腎實(shí)質(zhì)損害進(jìn)行性加劇。

     4．泌尿道感染的局部治療  常用膀胱內(nèi)藥液灌注治療，主要治療經(jīng)全身給藥治療無效的頑固性慢性膀胱炎患者。

    【預(yù)后】急性泌尿道感染經(jīng)合理抗菌治療，多數(shù)于數(shù)日內(nèi)癥狀消失、冶愈；但有近50%患者可復(fù)發(fā)或再感染。再發(fā)病例多伴有尿路畸形，其中以膀胱輸尿管反流最常見。膀胱輸尿管反流與腎瘢痕關(guān)系密切，腎瘢痕的形成是影響兒童泌尿道感染預(yù)后的最重要因素。腎瘢痕在學(xué)齡期兒童最易形成，10歲后進(jìn)展不明顯。一旦腎瘢痕引起高血壓，如不能有效控制，最終發(fā)展為慢性腎衰竭。

【預(yù)防】泌尿道感染的預(yù)防包括：①注意個人衛(wèi)生，特別是會陰部清潔，不穿緊身內(nèi)褲、盡早不穿開襠褲；②及時發(fā)現(xiàn)和處理男孩包莖、女孩處女膜傘、蛀蟲感染等；③避免一切不必要的導(dǎo)尿、長期保留導(dǎo)尿管或泌尿道器械檢查；④硬時矯治尿路畸形，防止尿路梗阻或腎瘢痕形成。