核心提示： 先天性心臟�。–HD）是兒科常見疾病，不但嚴(yán)重危害兒童的健康和生命，而且造成家庭和社會的巨大負(fù)擔(dān)。其病因不明，傳統(tǒng)認(rèn)為先心病病因分為遺傳因素和環(huán)境因素二類。前者主要指染色體異常，后者包括宮內(nèi)感染和孕婦服藥等。目前認(rèn)為多數(shù)先心病是由多種遺傳因素、環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。近年認(rèn)為 TORCH感染是造成胎兒先天畸形的重要病原體，可能與先心病發(fā)病密切相關(guān)。
一、先天性心臟病的病因?qū)W
先天性心臟病（CHD）是兒科常見疾病，不但嚴(yán)重危害兒童的健康和生命，而且造成家庭和社會的巨大負(fù)擔(dān)。其病因不明，傳統(tǒng)認(rèn)為先心病病因分為遺傳因素和環(huán)境因素二類。前者主要指染色體異常，后者包括宮內(nèi)感染和孕婦服藥等。目前認(rèn)為多數(shù)先心病是由多種遺傳因素、環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。近年認(rèn)為 TORCH感染是造成胎兒先天畸形的重要病原體，可能與先心病發(fā)病密切相關(guān)。
1． 弓形體感染與先心病
在大量外國文獻(xiàn)中，發(fā)現(xiàn)TORCH的感染中以風(fēng)疹病毒感染導(dǎo)致先心病報道最多，而尚未見弓形體感染是先心病病因的報道。但有多發(fā)先天畸形合并先心病胎兒有TOX感染的報道和在母親妊娠期羊水中檢測到TOX-DNA，后其生出多發(fā)先天性畸形（包括CHD）兒比例較高的報道。近年來，我國學(xué)者已開始此方面的研究。劉正樂等通過配對病例對照研究，對103例CHD，103例非CHD進(jìn)行包括TOX-IgM及IgG測定等多種因素分析，提示TOX和 CHD關(guān)系密切。我們在先心病患者尸解及活檢心肌細(xì)胞中檢測到TOX-DNA，其陽性率明顯高于對照組。
2． CMV感染與先心病
盡管近年有關(guān)CMV感染可致先天畸形的報道較多，但CMV感染是否導(dǎo)致先心病尚無定論，已有CMV感染導(dǎo)致多發(fā)先天性畸形合并CHD的報道。 Alessandri等對一位妊娠32周孕檢查發(fā)現(xiàn)，胎兒生長嚴(yán)重遲緩。其足月出生時，體重1630mg，頭圍29cm，心臟有嚴(yán)重缺陷，并伴有股骨干 端骨質(zhì)嚴(yán)重疏松。CMV-IgG為強(qiáng)陽性而其IgM陰性，提示CMV感染可能與先心病合并骨骼先天發(fā)育異常有關(guān)。Campbell報道在一位先心病 兒心包組織中直接檢測到CMV-DNA。盡管以上只是少數(shù)報道，但是以上可看到CMV感染在CHD致病作用。近年來，國內(nèi)劉正樂等采用病例對照研究，對103例CHD，103例非CHD進(jìn)行CMV-IgM及IgG測定等多因素分析，提示CMV和CHD關(guān)系密切。我們在先心病患者尸解及活檢心肌組織中 CMV-DNA，但其陽性率與對照組無顯著性差異，且尚不能說明先心病患者心肌組織中CMV-DNA系既往感染所致。
3． 人細(xì)小病毒與B19先心病
國外研究顯示B19病毒對胎兒心肌細(xì)胞有親嗜性，胎兒發(fā)生B19感染可致心肌腫脹變性。我們對先心病活檢心肌組織及尸檢心肌組織的B19病毒檢測及原位定位研究，揭示B19病毒在先心病心肌細(xì)胞中有較高的陽性檢測率，病毒DNA定位于心肌細(xì)胞核內(nèi)，心肌細(xì)胞本身無炎癥反應(yīng)，揭示B19病毒可能是先心病的病因之一。
二、先天性心臟病手術(shù)治療的新觀點(diǎn)
�。ㄒ唬� 新生兒期即可進(jìn)行先天性心臟病手術(shù)治療
1．傳統(tǒng)的觀點(diǎn)：直至80年代末人們?nèi)哉J(rèn)為先心病手術(shù)宜幼兒期進(jìn)行，如室
間隔缺損可在3-4歲左右手術(shù)，并宜在未發(fā)生艾森曼格綜合征之前。
2．更新的觀點(diǎn)：在有條件的情況下，新生兒期即可進(jìn)行先天性心臟病手術(shù)，越是復(fù)雜型先心病越應(yīng)及早手術(shù)。
�、旁缙谑中g(shù)的優(yōu)點(diǎn)
�、倏闪⒓锤淖兊�血液動力學(xué)，搶救新生兒生命或使新生兒脫離缺氧發(fā)作等危險。
②可減少小兒反復(fù)發(fā)生的呼吸道感染所造成的對家庭及社會的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會心理負(fù)擔(dān)。
�、塾欣谛航】瞪L發(fā)育。
⑵早期手術(shù)需注意的問題
�、俦Ｅ�--如不當(dāng)，導(dǎo)致新生兒硬腫癥。
②肺功能的保護(hù)--處理不當(dāng)，發(fā)生呼吸窘迫綜合征。
③液體的控制--過多，會加重心腎負(fù)擔(dān)。
�、芸咕氐膽�(yīng)用--大劑量使用抗生素可導(dǎo)致肝、腎毒性及溶血。
�。ǘ� 先天性心臟病可以介入治療
小兒先天性心臟病可用導(dǎo)管介入治療代替外科手術(shù)，從80年代開展應(yīng)用至今，大量的臨床資料表明，經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)（PBPV）作為先天性心臟病狹窄（PS）的治療，已成為臨床首選的方法。
動脈導(dǎo)管未閉（PDA）的堵閉術(shù)，從Porstmann法（海綿塞）、Rashkind法（雙面?zhèn)悖�、Sideris法（紐扣式）、Coil法（彈簧圈），國內(nèi)兒科均已開展。廣東心血管研究所應(yīng)用Amplatzer法（蘑菇傘堵閉器）已堵閉4例患兒獲得成功，中國協(xié)合醫(yī)科大學(xué)也曾報告應(yīng)用 Amplatzer堵閉器堵閉6例二孔型間隔缺損。
目前認(rèn)為Amplatzer法適應(yīng)證廣，殘余分流及血管并發(fā)癥發(fā)生率少，操作簡便，近期療效可靠，是一種有希望的PDA和ASD非手術(shù)治療方法。
三、心功能檢查
心功能的器械檢查除已開展的多普勒超聲心動圖、心臟血管參數(shù)測定、單光子斷層掃描（SPECT）外，近年來開展的多普勒心肌血流顯象（DTI）。
DTI是90年代才發(fā)展的新技術(shù)，可直接了解心肌不同的心肌運(yùn)動速度和方向。常規(guī)多普勒超聲心動圖顯示的是血流，其速度快、強(qiáng)度小、頻率低，而心肌運(yùn)動速度慢、強(qiáng)度大、頻率高，因而不能顯示。DTI則有此優(yōu)點(diǎn)，可用于定量判斷心衰時心肌收縮與舒張功能。1993年Miyatake用于人體左室壁運(yùn)動速度測定。近年，山東省立醫(yī)院報告了203例正常小兒的DTI測定及247例不同病因的心肌疾病的心功能檢測，認(rèn)為是較敏感和可靠的指標(biāo)。
心率變異（HRV）分析：是無創(chuàng)測定植物神經(jīng)功能狀態(tài)、定量分析交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)張力平衡狀態(tài)的新技術(shù)，也可反映心功能狀況。近年國內(nèi)也開展了這項技術(shù)，有人報告120例不同年齡健康兒童和30例心衰患兒的HRV測定分析，結(jié)果顯示，心衰患兒自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能降低。
四、CK-MB和TnT測定診斷小兒心肌炎的價值
1．肌酸磷酸激酶及同功酶
�、� CK-MB受骨骼肌的影響明顯，在非心臟性疾病及劇烈活動后均升高，只根據(jù)CK升高診斷心肌炎可致誤診。②在心肌損害后，CK-MB持續(xù)時間短，一般在心肌壞死后1周左右即開始下降。而心肌炎小兒常因發(fā)病時癥狀不如心肌梗塞病人明顯，病后數(shù)日才檢查，此時如果其他影象學(xué)檢查不典型，尤其是僅有心肌缺血而無明顯壞死的患兒，因CK-MB不高則漏診率較高。
2．肌鈣蛋白測定：TnT持續(xù)時間較長，可以彌補(bǔ)CK-MB缺陷。
3．王虹和Autmam認(rèn)為TnT的陽性率高于CK-MB，比CK-MB更敏感。均為無創(chuàng)性檢查，簡便易行，用全自動分析儀或用手工操作均可進(jìn)行。
五、 感染性心內(nèi)膜炎的診治和預(yù)防
感染性心內(nèi)膜炎（IE）的患者由于心導(dǎo)管技術(shù)的較普遍開展，心臟手術(shù)，尤為瓣膜置換術(shù)、導(dǎo)管介入堵閉術(shù)、ICU病房長期血管內(nèi)插管增多，加上基礎(chǔ)心臟病、風(fēng)濕性心臟病患病率下降，而先天性心臟病相對上升，因此，IE患病率有所上升，尤其在開展心血管手術(shù)較多的醫(yī)院。故及時的診斷及治療在臨床上具有重要意義。
1．IE的診斷
目前比較推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)是1994年Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)，并被認(rèn)為是目前較實用的新診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴主要條件：①血培養(yǎng)陰性（2次以上同一病原菌）；②心內(nèi)膜損害證據(jù)（認(rèn)為目前臨床上簡便可靠的證據(jù)是多普勒超聲心動圖看到贅生物尤其是漂移狀態(tài)的贅生物以及新的瓣膜返流體征）。⑵次要條件：① 易發(fā)因素：如基礎(chǔ)心臟病等；②發(fā)熱>38℃；③血管表現(xiàn)：如主要動脈栓塞、肺梗塞、動脈瘤、顱內(nèi)出血等；④免疫表現(xiàn)：包括腎小球腎炎、Olser小結(jié)、Roth斑等；⑤多普勒超聲心動圖表現(xiàn)；⑥微生物證據(jù)。具有以上主要條件2項，或主要條件1項加次要條件5項者，即可診斷。
2．IE的治療
藥物治療：原則為，選擇藥敏試驗敏感的殺菌劑、長療程：療程要求4-6周和胃腸外給藥。目前常用的藥物有第三代頭孢菌素，萬古霉素和泰能。萬古霉素：劑量40-60㎎/dl（kg。d）分4次。泰能為一種新型β內(nèi) 類廣譜殺菌劑，對Gˉ桿菌、綠膿桿菌均有效。劑量15mg/kg，每6小時1次，每天總量不超過2g。也有人報告應(yīng)用諾 類療效較佳，如環(huán)丙沙星10-40mg/（kg。d），分2-3次，但也有人認(rèn)為該藥為抑菌劑，且長期應(yīng)用對兒童副作用較多。
外科治療：包括去除贅生物、膿腫、更換瓣膜、心內(nèi)補(bǔ)片及糾治心血管畸形等。手術(shù)適應(yīng)癥為：①瓣膜破壞嚴(yán)重，功能不全；②大贅生物形成有至動脈栓塞可能；③心臟內(nèi)膿腫；④動脈栓塞并發(fā)癥；⑤藥物治療失效。
3．IE的預(yù)防
需預(yù)防IE的基礎(chǔ)心臟情況：①人工心臟瓣膜；②大多數(shù)先天性心臟�。虎弁饪平⒌捏w肺動脈分流；④風(fēng)濕性心臟病或其他繼發(fā)瓣膜疾患；⑤特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄；⑥有IE病史者；⑦二尖瓣脫垂伴關(guān)閉不全；⑧心內(nèi)有外界材料（補(bǔ)片、堵片等）。
不需預(yù)防IE的心臟情況：①單純房間隔缺損，因左右房壓力差不大，很少并發(fā)IE；②非補(bǔ)片的房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)；③動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)后。
總之，IE仍是一個兇險的疾病，盡管在抗生素發(fā)達(dá)的今天，其平均病死率仍高達(dá)30%左右，高�；颊卟∷缆噬踔粮哌_(dá)90%。因此，預(yù)防的發(fā)生是最重要的措施。如何提高診斷及治療水平仍是臨床醫(yī)生面臨的一個艱巨任務(wù)。
