小兒腹瀉病西醫(yī)治療
(一)治療
腹瀉病的治療原則為預(yù)防脫水，糾正脫水，繼續(xù)飲食，合理用藥。
1.急性腹瀉的治療
(1)脫水的防治：脫水的預(yù)防和糾正在腹瀉治療中占極重要的地位，世界衛(wèi)生組織(WH0)推薦的口服補(bǔ)液鹽(0RS)進(jìn)行口服補(bǔ)液療法具有有效，簡便，價(jià)廉，安全等優(yōu)點(diǎn)，已成為主要的補(bǔ)液途徑，是腹瀉治療的一個(gè)重要進(jìn)展，口服補(bǔ)液治療是基于小腸的Na -葡萄糖耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，小腸微絨毛上皮細(xì)胞刷狀緣上存在Na -葡萄糖的共同載體，只有同時(shí)結(jié)合Na 和葡萄糖才能轉(zhuǎn)運(yùn)，即使急性腹瀉時(shí)，這種轉(zhuǎn)運(yùn)功能仍相當(dāng)完整，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，ORS溶液中Na 和葡萄糖比例適當(dāng)，有利于Na 和水的吸收，ORS中含有鉀和碳酸氫鹽，可補(bǔ)充腹瀉時(shí)鉀的丟失和糾正酸中毒。
①預(yù)防脫水：腹瀉導(dǎo)致體內(nèi)大量的水與電解質(zhì)丟失，因此，患兒一開始腹瀉，就應(yīng)該給口服足夠的液體并繼續(xù)給小兒喂養(yǎng)，尤其是嬰幼兒母乳喂養(yǎng)，以防脫水，選用以下方法：
A.ORS：本液體為2/3張溶液，用于預(yù)防脫水時(shí)加等量或半量水稀釋以降低電解質(zhì)的張力，每次腹瀉后，2歲以下服50～100ml;2～10歲服100～200ml;大于10歲的能喝多少就給多少，也可按40～60ml/kg，腹瀉開始即服用。
B.米湯加鹽溶液：米湯500ml+細(xì)鹽1.75g或炒米粉25g+細(xì)鹽1.75g+水500ml，煮2～3min，用量為20～40ml/kg，4h服完，以后隨時(shí)口服，能喝多少給多少。
C.糖鹽水：白開水500ml+蔗糖10g+細(xì)鹽1.75g，用法用量同米湯加鹽溶液。
②糾正脫水：小兒腹瀉發(fā)生的脫水，大多可通過口服補(bǔ)液療法糾正，重度脫水需靜脈補(bǔ)液。
A.口服補(bǔ)液：適用于輕度，中度脫水者，有嚴(yán)重腹脹，休克，心腎功能不全及其他較重的并發(fā)癥以及新生兒，均不宜口服補(bǔ)液，分兩個(gè)階段，即糾正脫水階段和維持治療階段。
a.糾正脫水階段：糾正脫水應(yīng)用0RS;補(bǔ)充累積損失量，輕度脫水給予50ml/kg;中度脫水50～80ml/kg，少量多次口服，以免嘔吐影響療效，所需液量在4～6h內(nèi)服完。
b.維持治療階段：脫水糾正后，ORS以等量水稀釋補(bǔ)充繼續(xù)丟失量，隨丟隨補(bǔ)，也可按每次10ml/kg計(jì)算，生理需要量選用低鹽液體，如開水，母乳或牛奶等，嬰幼兒體表面積相對(duì)較大，代謝率高，應(yīng)注意補(bǔ)充生理需要量。
B.靜脈補(bǔ)液：重度脫水和新生兒腹瀉患兒均宜靜脈補(bǔ)液。
第1天補(bǔ)液：包括累積損失量，繼續(xù)損失量和生理需要量。
a.累積損失量：根據(jù)脫水程度計(jì)算，輕度脫水50ml/kg,中度脫水50～100ml/kg，重度脫水100～120ml/kg。
溶液電解質(zhì)和非電解質(zhì)比例(即溶液種類)根據(jù)脫水性質(zhì)而定，等滲性脫水用1/2～2/3張含鈉液，低滲性脫水用2/3等張含鈉液，高滲性脫水用1/3張含鈉液。
輸液滴速宜稍快，一般在8～12h補(bǔ)完，約每小時(shí)8～10ml/kg。
對(duì)重度脫水合并周圍循環(huán)障礙者，以2∶1等張液20ml/kg，于30～60min內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能，在擴(kuò)溶后根據(jù)脫水性質(zhì)選用前述不同溶液繼續(xù)靜滴，但需扣除擴(kuò)溶量，對(duì)中度脫水無明顯周圍循環(huán)障礙不需要擴(kuò)溶。
b.繼續(xù)丟失量和生理需要量：能口服則口服，對(duì)于不能口服，嘔吐頻繁，腹脹者，給予靜脈補(bǔ)液，生理需要量每天60～80ml/kg，用1/5張含鈉液補(bǔ)充，繼續(xù)損失量是按“失多少補(bǔ)多少”，用1/2～1/3含鈉溶液補(bǔ)充，兩者合并，在余12～16h補(bǔ)完，一般約每小時(shí)5ml/kg。
第2天補(bǔ)液：補(bǔ)充繼續(xù)丟失量和生理需要量，能口服者原則同預(yù)防脫水，需靜脈補(bǔ)液者，將生理需要量和繼續(xù)丟失量兩部分液體(計(jì)算方法同上所述)一并在24h均勻補(bǔ)充。
(2)糾正酸中毒：輕，中度酸中毒無需另行糾正，因?yàn)樵谳斎氲娜芤褐幸押幸徊糠謮A性溶液，而且經(jīng)過輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒隨即糾正，嚴(yán)重酸中毒經(jīng)補(bǔ)液后仍表現(xiàn)有酸中毒癥狀者，則需要用堿性藥物，常用的堿性藥物有碳酸氫鈉和乳酸鈉，在無實(shí)驗(yàn)室檢查條件時(shí)，可按5%碳酸氫鈉5ml/kg或11.2乳酸鈉3ml/kg，可提高CO2結(jié)合力5mmol/L，需要同時(shí)擴(kuò)充血容量者可直接用1.4%碳酸氫鈉20ml/kg代替2∶1等張液，兼擴(kuò)溶和加快酸中毒糾正的作用，已測知血?dú)夥治稣�，按以下公式�?jì)算：
需補(bǔ)堿性液數(shù)(mmol)=(60-CO2結(jié)合力)×0.3×體重(kg)/2.24=BE×0.3×體重(kg)
5%碳酸氫鈉(ml)=BE×體重(kg)/2
補(bǔ)入堿性藥物先用半量。
(3)鉀的補(bǔ)充：低鉀的糾正一般按KCl 2～4mmol/(kg·d)或10%KCl 3ml/(kg·d)，濃度常為0.15%～0.3%，切勿超過0.3%，速度不宜過快，至少在6h以上補(bǔ)給，患兒如能口服，改用口服，一般情況下，靜脈補(bǔ)鉀，需腎功能良好，即見尿補(bǔ)鉀，但在重度脫水患兒有較大量的鉀丟失，補(bǔ)液后循環(huán)得到改善，血鉀被稀釋，酸中毒糾正，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，所以易造成低血鉀，重度脫水特別是原有營養(yǎng)不良或病程長，多天不進(jìn)食的患兒，及時(shí)補(bǔ)鉀更必要，一般補(bǔ)鉀4～6天，嚴(yán)重缺鉀者適當(dāng)延長補(bǔ)鉀時(shí)間。
(4)鈣和鎂的補(bǔ)充：一般患兒無須常規(guī)服用鈣劑，對(duì)合并營養(yǎng)不良或佝僂病的患兒應(yīng)早期給鈣，在輸液過程中如出現(xiàn)抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣5～10ml，靜脈緩注，必要時(shí)重復(fù)使用，個(gè)別抽搐患兒用鈣劑無效，應(yīng)考慮到低鎂血癥的可能，經(jīng)血鎂測定，證實(shí)后可給25%硫酸鎂，每次給0.2ml/kg，2～3次/d，深部肌注，癥狀消失后停藥。
(5)飲食治療：飲食治療目的在于滿足患兒的生理需要，補(bǔ)充疾病消耗，并針對(duì)疾病特殊病理生理狀態(tài)調(diào)整飲食，加速恢復(fù)健康，強(qiáng)調(diào)腹瀉患兒繼續(xù)喂養(yǎng)，飲食需適應(yīng)患兒的消化吸收功能，根據(jù)個(gè)體情況，分別對(duì)待，最好參考患兒食欲，腹瀉等情況，結(jié)合平時(shí)飲食習(xí)慣，采取循序漸進(jìn)的原則，并適當(dāng)補(bǔ)充微量元素和維生素，母乳喂養(yǎng)者應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，暫停輔食，縮短每次喂乳時(shí)間，少量多次喂哺，人工喂養(yǎng)者，暫停牛奶和其他輔食4～6h后(或脫水糾正后)，繼續(xù)進(jìn)食，6個(gè)月以下嬰兒，以牛奶或稀釋奶為首選食品，輕癥腹瀉者，配方牛奶(formula milk)喂養(yǎng)大多耐受良好，嚴(yán)重腹瀉者，消化吸收功能障礙較重，雙糖酶(尤其乳糖酶)活力受損，乳糖吸收不良，全乳喂養(yǎng)可加重腹瀉癥狀，甚至可引起酸中毒,先以稀釋奶，發(fā)酵奶，奶谷類混合物，去乳糖配方奶喂哺，每天喂6次，保證足夠的熱量，逐漸增至全奶，6個(gè)月以上者，可用已經(jīng)習(xí)慣的平常飲食，選用稠粥，面條，并加些植物油，蔬菜，肉末或魚末等，也可喂果汁或水果食品。
飲食調(diào)整原則上由少到多，由稀到稠，盡量鼓勵(lì)多吃，逐漸恢復(fù)到平時(shí)飲食，調(diào)整速度與時(shí)間取決于患兒對(duì)飲食的耐受情況，母乳喂養(yǎng)或牛奶喂養(yǎng)者，如大便量，次數(shù)明顯增多，呈水樣稀便，帶酸臭味，嘔吐，腹脹，腸鳴音亢進(jìn)，又引起較嚴(yán)重的脫水和酸中毒，停止喂哺后癥狀減輕，測大便pH<6.0，還原物質(zhì)>0.5%，考慮急性腹瀉繼發(fā)性乳糖酶缺乏，乳糖吸收不良，改稀釋牛奶，發(fā)酵奶或去乳糖配方奶(不含乳糖)喂養(yǎng)，并密切觀察，一旦小兒能耐受即應(yīng)恢復(fù)正常飲食，遇脫水嚴(yán)重，嘔吐頻繁的患兒，宜暫禁食，先糾正水和電解質(zhì)紊亂，病情好轉(zhuǎn)后恢復(fù)喂養(yǎng)，必要時(shí)對(duì)重癥腹瀉伴營養(yǎng)不良者采用靜脈營養(yǎng)，腹瀉停止后，應(yīng)提供富有熱卡和營養(yǎng)價(jià)值高的飲食，并應(yīng)超過平時(shí)需要量的10%～100%，一般2周內(nèi)每天加餐1次，以較快地補(bǔ)償生長發(fā)育，趕上正常生長。
(6)藥物治療：
①抗生素治療：根據(jù)感染性腹瀉病原譜和部分細(xì)菌性腹瀉有自愈傾向的特點(diǎn)，WH0提出90%的腹瀉不需要抗菌藥物治療，國內(nèi)專家提出大約70%的腹瀉病不需要也不應(yīng)該用抗生素,抗生素適用于侵襲性細(xì)菌感染的患兒(約30%)，臨床指征為：血便;有里急后重;大便鏡檢白細(xì)胞滿視野;大便pH 7以上，非侵襲性細(xì)菌性腹瀉重癥，新生兒，小嬰兒和原有嚴(yán)重消耗性疾病者如肝硬化，糖尿病，血液病，腎衰竭等，使用抗生素指征放寬。
A.喹諾酮類藥：治療腹瀉抗菌藥的首選藥物，常用諾氟沙星(氟哌酸)和環(huán)丙沙星，可用于細(xì)菌性痢疾，大腸埃希桿菌，空腸彎曲菌，弧菌，耶爾森菌，親水氣單胞菌等引起的腸炎，由于動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此類藥物可致胚胎關(guān)節(jié)軟骨損傷，因此在兒童劑量不宜過大，療程不宜過長(一般不超過1周)，常規(guī)劑量：諾氟沙星(氟哌酸)每天15～20mg/kg，分2～3次口服;環(huán)丙沙星每天10～15mg/kg，分2次口服或靜脈滴注。
B.小檗堿：用于輕型細(xì)菌性腸炎，療效穩(wěn)定，不易耐藥，不良反應(yīng)小，與某些藥物聯(lián)合治療，可提高療效，實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)小檗堿有消除R質(zhì)粒作用，劑量每天5～10mg/kg，分3次口服。
C.呋喃唑酮(痢特靈)：每天5～7mg/kg，分3～4次口服，在腸道可保持高藥物濃度，不易產(chǎn)生耐藥性，有惡心，頭暈，皮疹，溶血性貧血，黃疸等不良反應(yīng)。
D.氨基糖苷類：本類藥臨床療效僅次于第三代頭孢菌素與環(huán)丙沙星，但對(duì)兒童副作用大，主要為腎及耳神經(jīng)損害，慶大霉素已很少應(yīng)用，阿米卡星(丁胺卡那霉素)每天10～15mg/kg，分次肌注或靜脈滴注，妥布霉素3～5mg/kg，分2次靜脈滴注或肌注，奈替米星4～16mg/kg，1次或分2次靜脈滴注。
E.第三代頭孢菌素及氧頭孢烯類：腹瀉的病原菌普遍對(duì)本類藥敏感，包括治療最為困難的多重耐藥鼠傷寒沙門菌及志賀菌，臨床療效好，副作用少，但價(jià)格貴，需注射給藥，故不作為臨床第一線用藥，僅用于重癥及難治性患者，常用有頭孢噻肟，頭孢唑肟，頭孢曲松(頭孢三嗪)，拉氧頭孢等。
F.磺胺甲VA唑/甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)：每天20～50mg/kg，分2～3次口服，近年來，因其耐藥率高，較少應(yīng)用，該藥對(duì)小兒副作用大，<3歲慎用，<1歲不用。
G.其他類抗生素：紅霉素是治療空腸彎曲菌腸炎的首選藥，每天25～30mg/kg，分4次口服或1次靜脈滴注，療程7天，隱孢子蟲腸炎口服大蒜素片，真菌性采用制霉菌素，氟康唑或克霉唑，假膜性腸炎停用原來抗生素，選用甲硝唑(滅滴靈)，萬古霉素，利福平口服。
②腸黏膜保護(hù)劑：雙八面體蒙脫石是一種天然的鋁和鎂的硅酸鹽，能改善腸黏液的質(zhì)和量，加強(qiáng)腸黏膜屏障，吸附和固定各種細(xì)菌，病毒及其毒素，有助于受損腸黏膜修復(fù)和再生，臨床證明其治療腹瀉具止瀉，收斂，抑病毒作用，能縮短病程，劑量：1歲以下，每天3.0g(1袋);1～2歲每天3.0g～6.0g;2～3歲每天6.0～9.0g;3歲以上每天9.0g，每天分3次，溶于30～50ml液體(溫水，牛奶或飲料)中口服，首劑量加倍。
③微生態(tài)療法：目的在于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，起到生物屏障作用，抵御病原菌的定殖和侵入，有利于腹瀉的恢復(fù)，常用藥：
A.乳酶生：也稱表飛明，為干燥乳酸桿菌片劑，每次0.3g，3次/d。
B.嗜酸乳桿菌(樂托爾，lacterol fort)：為滅活的嗜酸乳酸桿菌及其代謝產(chǎn)物，每包含菌50億，每次50億～100億，2次/d。
C.雙歧桿菌(回春生，麗珠腸樂)：為雙歧桿菌活菌制劑，每粒膠囊含雙歧桿菌0.5億，每次1粒，2～3次/d。
D.媽咪愛(medilac-vita)：為活菌制劑，每袋含糞鏈球菌1.35億和枯草桿菌0.15億，每次1袋，2～3次/d。
E.口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑(培菲康)：為雙歧桿菌，乳酸桿菌和腸球菌三聯(lián)活菌制劑，膠囊每次1～2粒，散劑每次0.5～1包，2～3次/d。
(7)護(hù)理：對(duì)感染性腹瀉注意消毒隔離，注意喂水和口服補(bǔ)液，防止嘔吐后誤吸入肺內(nèi)，勤換尿布，大便后沖洗臀部，以預(yù)防上行性尿路感染，尿布疹，臀部感染。
2.遷延性和慢性腹瀉的治療
(1)預(yù)防，治療脫水：糾正水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。
(2)營養(yǎng)治療：此類病人多有營養(yǎng)障礙，小腸黏膜持續(xù)損害，營養(yǎng)不良繼發(fā)免疫功能低下的惡性循環(huán)是主要的發(fā)病因素，營養(yǎng)治療是重點(diǎn)，盡早供給適當(dāng)?shù)臒崃亢偷鞍踪|(zhì)制劑以糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)，維持營養(yǎng)平衡，可阻斷這一惡性循環(huán)，一般熱量需要在每天669.4kJ/kg(160kcal/kg)，蛋白質(zhì)每天2.29g/kg，才能維持營養(yǎng)平衡，飲食的選擇，應(yīng)考慮到患兒的消化功能及經(jīng)濟(jì)狀況，母乳為合適飲食，或選用價(jià)格低廉，可口的乳類食品，具體參照“急性腹瀉”飲食治療，要素飲食是慢性腹瀉患兒最理想食品，含已消化的簡單的氨基酸，葡萄糖和脂肪，僅需少量腸腔內(nèi)和腸黏液消化，在嚴(yán)重小腸黏液損害和伴胰消化酶缺乏的情況下仍可吸收和耐受，應(yīng)用時(shí)濃度用量視臨床狀況而定，少量開始，2～3天達(dá)到所要求的熱卡和蛋白質(zhì)需要量，6～7次/d，經(jīng)口攝入或胃管重力間歇滴喂，當(dāng)腹瀉停止，體重增加，逐步恢復(fù)普通飲食，對(duì)僅表現(xiàn)乳糖不耐受者選用去乳糖配方奶，豆?jié){，酸奶等，對(duì)嚴(yán)重腹瀉兒且要素飲食營養(yǎng)治療后腹瀉仍持續(xù)，營養(yǎng)狀況惡化，需靜脈營養(yǎng)，靜脈營養(yǎng)(TPN)的成分是葡萄糖，脂肪，蛋白質(zhì)，水溶性和脂溶性維生素，電解質(zhì)，微量元素，中國腹瀉病方案推薦配方為每天脂肪乳劑2～3g/kg，復(fù)方結(jié)晶氨基酸2～2.5g/g，葡萄糖12～15mg/kg，液體120～150ml/kg，熱卡209.2～376.6kJ/kg(70～90kcal/kg)。
葡萄糖是主要供能物質(zhì)，濃度8%～12%，輸注速度每分鐘4～6mg/kg，最大可達(dá)12～15mg/kg，氨基酸是蛋白質(zhì)基本單位，是靜脈營養(yǎng)的氮的主要來源，小兒氨基酸代謝與成人不同，選用小兒專用氨基酸較合理，目前小兒專用氨基酸配方有國產(chǎn)(18-AA-650)和德國產(chǎn)(16-AA-600)，使用時(shí)從小量開始，每天0.5g/kg，每天遞增0.25～0.5g/kg，至2.5～3.0g/kg，氨基酸可與葡萄糖共同輸入，10%脂肪乳劑10～20ml/kg，第3天起可增至20～40ml/kg，靜脈輸注>6h，最好24h均勻輸入，在應(yīng)用上述營養(yǎng)液同時(shí)，還應(yīng)補(bǔ)充電解質(zhì)，維生素，微量元素(表3)，已有TPN專用的維生素和微量元素的劑型，水樂維他加入復(fù)方氨基酸中，維生素A，維生素D2，維生素E，維生素K1(維他利匹特)加入脂肪乳劑中，微量元素，>15kg兒童選用微量元素注射液(安達(dá)美，addamel N),<15kg者選用派達(dá)益兒(pedel)。
長期TPN會(huì)導(dǎo)致腸黏液萎縮，腸腺分泌減少及膽汁黏稠，而且長期輸注葡萄糖，會(huì)影響食欲，因此，一旦病情好轉(zhuǎn)，即改經(jīng)口喂養(yǎng)，也可采用部分經(jīng)口喂，部分靜脈供給營養(yǎng)素和液體。
(3)抗生素：要十分慎重，用于分離出特異病原的感染，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥。
(4)雙八面體蒙脫石(思密達(dá))：具體見“急性腹瀉”。
(5)微生態(tài)療法：具體見“急性腹瀉”。
(6)中醫(yī)治療：對(duì)慢性腹瀉治療有一定的療效。
(二)預(yù)后
重癥腹瀉以往是造成嬰幼兒死亡的重要病因之一，現(xiàn)在隨著診斷，治療技術(shù)的提高，已大大降低了死亡率，及時(shí)正確治療多預(yù)后良好，但如病程遷延常為引起患兒營養(yǎng)不良和生長發(fā)育障礙的重要原因，首都兒研所等單位對(duì)7省1市連續(xù)逐月流行病學(xué)調(diào)查，小兒腹瀉病年病死率為0.51‰，顯著低于發(fā)展中國家的平均數(shù)(6.5‰)。
小兒腹瀉病中醫(yī)治療
當(dāng)前疾病暫無相關(guān)療法。
