新生兒窒息(neonatal asphyxia)是指生后1分鐘內(nèi)無(wú)自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒。其發(fā)病率國(guó)內(nèi)約為2.l%～6.5%，是導(dǎo)致新生兒死亡及小兒致殘的主要疾病之一。 【病因】凡能導(dǎo)致胎兒或新生兒缺氧的各種因素均可引起窒息。 1.孕婦疾病 ①缺氧：呼吸功能不全、嚴(yán)重貧血及CO中毒等；②胎盤(pán)功能障礙：心力衰竭、血管收縮（如妊娠高血壓綜合征）、低血壓等。此外，年齡≥35歲或<16歲及多胎妊娠等窒息發(fā)生率較高。 2．胎盤(pán)異常 前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早期剝離和胎盤(pán)老化等。 3. 臍帶異常 臍帶受壓、脫垂、繞頸、打結(jié)、過(guò)短和牽拉等。 4. 胎兒因素 ①早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒等；②某些畸形：如后鼻孔閉鎖、肺膨脹不全、先天性心臟病等；③宮內(nèi)感染：如神經(jīng)系統(tǒng)受損；④呼吸道阻塞：如胎糞吸人等。 5. 分娩因素 難產(chǎn)，高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位，產(chǎn)程中麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥及催產(chǎn)藥使用不當(dāng)?shù)取?span lang="EN-US"> 【病理生理】正常新生兒應(yīng)于生后2秒開(kāi)始呼吸，5秒后啼哭，10秒到1分鐘出現(xiàn)規(guī)律呼吸。新生兒窒息其本質(zhì)為缺氧。 1.缺氧后的細(xì)胞損傷 (l)可逆性細(xì)胞損傷：缺氧首先是線粒體內(nèi)氧化磷酸化發(fā)生障礙，ATP產(chǎn)生減少甚至停止，從而使葡萄糖無(wú)氧酵解增強(qiáng)、細(xì)胞毒性水腫及細(xì)胞內(nèi)鈣超載發(fā)生。若此階段能恢復(fù)血流灌注和供氧，上述變化可完全恢復(fù)，一般不留后遺癥。 (2)不可逆性細(xì)胞損傷：長(zhǎng)時(shí)間或嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致線粒體形態(tài)異常和功能變化，細(xì)胞膜損傷及溶酶體破裂。此階段即使恢復(fù)血流灌注和供氧，上述變化亦不可完全恢復(fù)，存活者多遺留后遺癥。 (3)血流再灌注損傷：復(fù)蘇后，由于血流再灌注可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載和氧自由基增加，從而引起細(xì)胞損傷的進(jìn)一步加重。 2．窒息的發(fā)展過(guò)程 (l)原發(fā)性呼吸暫停(primary apnea)：缺氧初期，機(jī)體出現(xiàn)代償性血液重新分配。由于兒茶酚胺分泌增如和其選擇性血管收縮作用，使肺、腎、消化道、肌肉及皮膚等器官的血流量減少，而腦、心及腎上腺的血流量增加。此時(shí)由于缺氧而導(dǎo)致的呼吸停止，即原發(fā)性呼吸暫停。表現(xiàn)為肌張力存在，心率先增快后減慢，血壓升高，伴有發(fā)紺。若病因解除，經(jīng)清理呼吸道和物理刺激即可恢復(fù)自主呼吸。 (2)繼發(fā)性呼吸暫停(secondary apnea)：若缺氧持續(xù)存在，在原發(fā)性呼吸暫停后出現(xiàn)幾次喘息樣呼吸，繼而出現(xiàn)呼吸停止，即繼發(fā)性呼吸暫停。此時(shí)表現(xiàn)為肌張力消失，周身皮膚蒼白，心率和血壓持續(xù)下降。此階段已對(duì)清理呼吸道和物理刺激無(wú)反應(yīng)，需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸。 臨床上有時(shí)難以區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性呼吸暫停，為不延誤搶救，均可按繼發(fā)性呼吸暫停處理。 【臨床表現(xiàn)】 1．胎兒宮內(nèi)窘迫 早期有胎動(dòng)增加，胎心率≥160次／分；晚期則胎動(dòng)減少（<20次/12小時(shí)），甚至消失，胎心率<100次7分；羊水混有胎糞。 2.窒息程度判定 Apgar評(píng)分是臨床評(píng)價(jià)出生窒息程度的經(jīng)典而簡(jiǎn)易的方法。①評(píng)價(jià)時(shí)間：分別于生后1分鐘、5分鐘和1O分鐘進(jìn)行。②內(nèi)容：包括皮膚顏色(appearance)、心率(pulse)、對(duì)刺激的反應(yīng)(grimace)、肌張力(activity)和呼吸(respiration)。③評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：每項(xiàng)0～2分，總共lO分。1分鐘Apgar評(píng)分8～10為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。④評(píng)估的意義：1分鐘評(píng)分反映窒息嚴(yán)重程度，5分鐘及10分鐘評(píng)分除反映窒息嚴(yán)重程度外，還可反映窒息復(fù)蘇的效果及幫助判斷預(yù)后。⑤注意事項(xiàng)：應(yīng)客觀、快速及準(zhǔn)確進(jìn)行評(píng)估；胎齡小的早產(chǎn)兒成熟度低，雖無(wú)窒息，但評(píng)分較低；孕母應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥等，評(píng)分可較實(shí)際的低。 3．并發(fā)癥 由于窒息程度不同，發(fā)生器官損害的種類(lèi)及嚴(yán)重程度各異。常見(jiàn)并發(fā)癥有如下幾種：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血；②呼吸系統(tǒng)：胎糞吸入綜合征、呼吸窘迫綜合征及肺出血等；③心血管系統(tǒng)：缺氧缺血性心肌損害、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓等；④泌尿系統(tǒng)：急性腎小管壞死（ATN)、腎功能不全及腎靜脈血栓形成等；⑤代謝方面：低血糖或高血糖，低血鈣及低鈉血癥等；⑥消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍和壞死性小腸結(jié)腸炎等。 【輔助檢查】對(duì)宮內(nèi)缺氧胎兒，胎頭露出宮口時(shí)取頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治觯怨烙?jì)宮內(nèi)缺氧程度。生后應(yīng)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻⒀�、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等生化指標(biāo)。 【治療與預(yù)防】復(fù)蘇(resuscitation)必須分秒必爭(zhēng)，由產(chǎn)科、兒科醫(yī)師合作進(jìn)行。 1．復(fù)蘇方案 采用國(guó)際公認(rèn)的ABCDE復(fù)蘇方案。①A(airway)清理呼吸道；②B(breathing)建立呼吸；③C(circulation)恢復(fù)循環(huán)；④D(drugs)藥物治療；⑤E(evaluation and environment)評(píng)估和環(huán)境（保溫）。其中評(píng)估和環(huán)境（保溫）貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中。 執(zhí)行ABCD每一步驟的前后，應(yīng)對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)即呼吸、心率（計(jì)數(shù)6秒鐘心率然后乘10）和皮膚顏色進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果做出決定，執(zhí)行下一步復(fù)蘇措施，即應(yīng)遵循：評(píng)估→決定→操作→再評(píng)估→再?zèng)Q定→再操作，如此循環(huán)往復(fù),直到完成復(fù)蘇。 嚴(yán)格按照A-B-C-D步驟進(jìn)行復(fù)蘇，其順序不能顛倒。大多數(shù)經(jīng)過(guò)A和B步驟即可復(fù)蘇，少數(shù)則需要A、B及C步驟，僅極少數(shù)需要A、B、C及D步驟才可復(fù)蘇。復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)用純氧（目前證據(jù)尚不足以證明空氣復(fù)蘇的有效性）。 2．復(fù)蘇步驟 將出生新生兒置于預(yù)熱的自控式開(kāi)放式搶救臺(tái)上，設(shè)置腹壁溫度為36.50C。用溫?zé)崦砜深^部及全身，以減少散熱；擺好體位，肩部以布卷墊高2～3cm，使頸部輕微伸仰，然后進(jìn)行復(fù)蘇。 (l)清理呼吸道(A)：如羊水清或稍渾濁，應(yīng)立即吸凈口和鼻腔的黏液，因鼻腔較敏感，受刺激后易觸發(fā)呼吸，故應(yīng)先吸口腔，后吸鼻腔。如羊水混有胎糞，吸凈口腔和鼻腔分泌物后心率<1OO次／分，無(wú)自主呼吸，肌張力低，應(yīng)立即氣管插管吸凈氣道內(nèi)的胎糞。 
吸引先口腔后鼻腔 (2)建立呼吸(B)：包括觸覺(jué)刺激和正壓通氣。①觸覺(jué)刺激：清理呼吸道后拍打或彈足底1～2次或沿長(zhǎng)軸快速摩擦腰背皮膚1～2次。如出現(xiàn)正常呼吸，心率>1OO次／分，膚色紅潤(rùn)可繼續(xù)觀察。②正壓通氣：經(jīng)觸覺(jué)刺激后無(wú)規(guī)律呼吸建立或心率<1OO次／分，應(yīng)用面罩和復(fù)蘇囊進(jìn)行正壓通氣，通氣頻率40～60次/分，吸呼之比為1：2，壓力20～40cmH20(2.0～3.9kPa)，以胸廓起伏適中和聽(tīng)診呼吸音正常為宜。若面罩正壓通氣30秒后，仍無(wú)規(guī)律性呼吸或心率<1OO次/分，需進(jìn)行氣管插管正壓通氣。 
拍打及彈足底 (3)恢復(fù)循環(huán)(C)：即胸外心臟按壓。如氣管插管正壓通氣30秒后，心率<60次/分或心率在60～80次/分，應(yīng)在繼續(xù)正壓通氣的條件下，同時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓。通常采用雙拇指或中、示指按壓胸骨體下1/3處，頻率為120次/分，按壓深度為胸廓前后徑的1/3。 (4)藥物治療 (D)：①腎上腺素：經(jīng)過(guò)胸外心臟按壓30秒后，心率仍然<80次/分或?yàn)?span lang="EN-US">0，應(yīng)立即給予1：10 000腎上腺素0.1～0.3 ml/kg，靜推或氣管內(nèi)注入，5分鐘后可重復(fù)一次。②擴(kuò)容劑：如有急性失血或伴有有效血容量不足表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)給予擴(kuò)容劑如生理鹽水或全血、血漿和5%白蛋白等，劑量為每次1Oml/kg，靜脈輸注。③碳酸氫鈉：如疑似或血?dú)夥治鲎C實(shí)代謝性酸中毒存在時(shí)，在保證通氣的條件下，給予5%碳酸氫鈉3～5ml/kg，加等量5%葡萄糖液后靜脈推注。④多巴胺：應(yīng)用上述藥物后，仍有循環(huán)不良者可加用多巴胺，開(kāi)始劑量為2～5ug/(kg.min)靜脈滴注，以后根據(jù)病情可增加劑量。⑤納洛酮：如窒息患兒的母親產(chǎn)前4小時(shí)內(nèi)用過(guò)嗎啡類(lèi)麻醉或鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)給予納洛酮，每次0.1mg/kg，靜脈或肌內(nèi)注射，也可氣管內(nèi)注入。 
摩擦后背
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|   | | 雙指法（胸外心臟按壓） |
拇指法（胸外心臟按壓） | |
【預(yù)防】 1.加強(qiáng)圍生保健，及時(shí)處理高危妊娠。 2.加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，避免宮內(nèi)胎兒缺氧。 3.監(jiān)測(cè)臨產(chǎn)孕婦，避免難產(chǎn)。 4.推廣復(fù)蘇技術(shù)，培訓(xùn)接產(chǎn)人員。 5．各級(jí)醫(yī)院產(chǎn)房?jī)?nèi)需配備復(fù)蘇設(shè)備，高危妊娠分娩時(shí)必須有掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員在場(chǎng)。 3.復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)和轉(zhuǎn)運(yùn) 復(fù)蘇后需監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色、血?dú)�、血糖和電解質(zhì)等。如并發(fā)癥嚴(yán)重，需轉(zhuǎn)運(yùn)到NICU治療，轉(zhuǎn)運(yùn)中需注意保溫、監(jiān)護(hù)生命指標(biāo)和予以必要的治療。
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