黃疸(jaundice)是新生兒期最常見的臨床表現(xiàn)，因膽紅素在體內(nèi)積聚而引起的皮膚或其他器官黃染，有生理性和病理性之分。通常新生兒血中膽紅素超過5～7mg/dl(成人超過2mg/dl)即可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸，若血清未結合膽紅素過高可透過血腦屏障引起膽紅素腦�。春它S疸）。 【新生兒膽紅素代謝特點】 1．膽紅素生成過多 新生兒膽紅素是血紅素的分解產(chǎn)物，約80%來源于血紅蛋白，約20%來源于肝臟和其他組織中的血紅素及骨髓中紅細胞前體。新生兒每日生成的膽紅素明顯高于成人(新生兒8. 8rng/kg，成人3.8mg/kg)，其主要原因：①胎兒血氧分壓低，紅細胞數(shù)量代償性增加，出生后血氧分壓升高，過多的紅細胞破壞；②新生兒紅細胞壽命短（早產(chǎn)兒低于70天，足月兒約80天，成人為120天），且血紅蛋白的分解速度是成人的2倍；③肝臟和其他組織中的血紅素及骨髓紅細胞前體較多。 2．血漿白蛋白聯(lián)結膽紅素的能力不足 單核吞噬細胞系統(tǒng)的膽紅素進入血循環(huán)，與白蛋白聯(lián)結后，運送到肝臟進行代謝。與白蛋白聯(lián)結的膽紅素，不能透道細胞膜及血腦屏障引起細胞和腦組織損傷。剛娩出的新生兒常有不同程度的酸中毒，可影響膽紅素與白蛋白聯(lián)結，此外，早產(chǎn)兒胎齡愈小，白蛋白含量愈低，其聯(lián)結膽紅素的量也越少。 3．肝細胞處理膽紅素能力差 未結合膽紅素( unconjugated bilirubin)進入肝細胞后，與Y、Z蛋白結合，在光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，主要通過尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶(UDPGT)的催化，形成水溶性、不能透過半透膜的結合膽紅素( conjugated bilirubin)，經(jīng)膽汁排泄至腸道。新生兒出生時肝細胞內(nèi)Y蛋白含量極微（生后5～I0天達正常），尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶含量也低（生后1周接近正常）且活性差（僅為正常的0～30%），因此，生成結合膽紅素的量較少。 4．腸肝循環(huán)(enterohepatic circulation)特點 在成人，腸道內(nèi)的結合膽紅素被細菌還原成尿膽原及其氧化產(chǎn)物，其中，大部分隨糞便排出，小部分被結腸吸收后，極少量由腎臟排泄，余下的經(jīng)門靜脈至肝臟重新轉變?yōu)榻Y合膽紅素，再經(jīng)膽道排泄，即膽紅素的“腸肝循環(huán)”。出生時，因腸腔內(nèi)具有β葡萄糖醛酸苷酶，可將結合膽紅素轉變成未結合膽紅素，加之腸道內(nèi)缺乏細菌，導致未結合膽紅素的產(chǎn)生和重吸收增加。此外，胎糞約含膽紅素80～180mg，如排泄延遲，可使膽紅素重吸收增加。 此外，患兒饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重。 【新生兒黃疸分類】 1．生理性黃疸(physiological jaundice)�、僖话闱闆r良好；②足月兒生后2～3天出現(xiàn)，4～5天達高峰，5～7天消退，最遲不超過2周；早產(chǎn)兒多于生后3～5天出現(xiàn)，5～７天達高峰，7～9天消退，最長可延遲到3～4周；③每日血清膽紅素升高<85umol/L。(5mg/dl)。 既往規(guī)定血清膽紅素上限值，足月兒為205umol/L(12mg／dl)，但國內(nèi)外的研究均表明此值偏低。國外將血清膽紅素足月兒< 22lumol/L( 12.9mg/dl)和早產(chǎn)兒<257umol/L(15mg/dl)定為生理性黃疸的界限。但有資料表明：亞洲足月兒生理性黃疸的血清膽紅素值高于西方足月兒；也有小早產(chǎn)兒血清膽紅素<17lumol/L(l0mg/dl)發(fā)生膽紅素腦病的報道。因此，足月兒和早產(chǎn)兒生理性黃疸的上限值，尚需進一步研究。但是，生理性黃疸始終是一除外性診斷，必須排除病理性黃疸的各種原因后方可確定。 2．病理性黃疸(pathologic jaundice) ①生后24小時內(nèi)出現(xiàn)；②血清膽紅素：足月兒>22lumol/L(12.9mg/dl)、早產(chǎn)兒>257umol／L(15mg/dl)，或每日上升超過85umol/L(5mg/dl)；③黃疸持續(xù)時間：足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周；④黃疸退而復現(xiàn)；⑤血清結合膽紅素>34umol/L(2mg/dl)。具備其中任何一項者即可診斷。 【病因】病理性黃疸根據(jù)其發(fā)病原因分為三類： 1．膽紅素生成過多 (1)紅細胞增多癥：即靜脈血中紅細胞>6×1012 /L，血紅蛋白>220g/L，血細胞比容>65%。常見于母一胎或胎一胎間輸血、臍帶結扎延遲、先天性青紫型心臟病及糖尿病母素的嬰兒等。 (2)血管外溶血：如較大的頭顱血腫、皮下血腫、顱內(nèi)出血、肺出血、消化道出血或其他部位出血。 (3)同族免疫性溶血：見于血型不合如ABO或Rh血型不合等，我國ABO溶血病多見（詳見新生兒溶血�。�。 (4)感染：細菌、病毒、螺旋體、衣原體、支原體和原蟲等引起的重癥感染皆可致溶血，以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起的敗血癥多見。 (5)腸肝循環(huán)增加：腸道閉鎖、先天性幽門肥厚、巨結腸、甲狀腺功能減低、饑餓和喂養(yǎng)延遲等均可使胎糞排泄延遲，使膽紅素重吸收增加；母乳性黃疸的發(fā)生機制仍不十分明確，可能與母乳中的β一葡萄糖醛酸苷酶進入患兒腸內(nèi)，使腸道內(nèi)未結合膽紅素生成增加有關，試停喂母乳3～5天，黃疸明顯減輕或消退則有助于診斷。 (6)其他：紅細胞酶缺陷如葡萄糖6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)等，紅細胞形態(tài)異常如遺傳性球形紅細胞增多癥等，及血紅蛋白病如ά一地中海貧血等，均可使紅細胞破壞增加而導致黃疸。 2．膽紅素代謝障礙 (1)缺氧和感染：如窒息等，可抑制肝臟UDPGT的活性。 (2) Crigler-Najjar綜合征：即先天性ＵDPGT缺乏。I型屬常染色體隱性遺傳，酶完全缺乏，酶誘導劑治療無效，很難存活；Ⅱ型屬常染色體顯性遺傳，酶活性低下，酶誘導劑治療有效。 (3) Gilbert綜合征：即先天性非溶血性未結合膽紅素增高癥，屬常染色體顯性遺傳，是由于肝細胞攝取膽紅素功能障礙，黃疸較輕；也可同時伴有UDPGT活性降低，此時黃疸較重，酶誘導劑治療有效，預后良好。 (4) Lucey-Driscoll綜合征：即家族性暫時性新生兒黃疸，由于妊娠后期孕婦血清中存在一種孕激素抑制UDPGT活性所致。本病有家族史，新生兒早期黃疸重，2～3周自然消退。 (5)藥物：某些藥物如磺胺、水楊酸鹽、維生素K３、吲哚美辛、毛花苷丙等，可與膽紅素競爭Y、Z蛋白的結合位點。 (6)其他：先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和21-三體綜合征等常伴有血膽紅素升高或生理性黃疸消退延遲。 3．膽汁排泄障礙 (l)新生兒肝炎：多由病毒引起的官內(nèi)感染所致。常見有乙型肝炎病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒及EB病毒等， (2)先天性代謝缺陷�。�α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、果糖不耐受癥、酪氨酸血癥、糖原累積�、粜图爸|(zhì)累積病等可有肝細胞損害。 (3) Dubin-Johnson綜合征：即先天性非溶血性結合膽紅素增高癥，是由肝細胞分泌和排泄結合膽紅素障礙所致。 (4)膽管阻塞：先天性膽道閉鎖和先天性膽總管囊腫，使肝內(nèi)或肝外膽管阻塞，結合膽紅素排泄障礙，是新生兒期阻塞性黃疸的常見原因；膽汁黏稠綜合征是由于膽汁淤積在小膽管中，使結合膽紅素排泄障礙，見于嚴重的新生兒溶血�。桓魏湍懙赖哪[瘤也可壓迫膽管造成阻塞。 總之，盡管新生兒黃疸較常見，但由于病因繁多，發(fā)病機制復雜，故應仔細的詢問病史和體格檢查、全面的實驗室檢查，有時尚需進行必要的影像學檢查，甚至肝活體組織病理學檢查。
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