正常足月兒(normal term infant)系指胎齡≥37周和<42周，出生體重≥2500g和≤4000g，無畸形或疾病的活產(chǎn)嬰兒。早產(chǎn)兒又稱未成熟兒，是指胎齡<37周的活產(chǎn)嬰兒。母孕期的各種疾病、感染、外傷、生殖器畸形、過度勞累、胎盤異常、多胎及胎兒畸形等，均可導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生，此外，種族和遺傳因素也與早產(chǎn)有一定的關(guān)系。 （一）正常足月兒和早產(chǎn)兒外觀特點 正常足月兒和不同胎齡的早產(chǎn)兒在外觀上各具特點，因此，對初生嬰兒可根據(jù)外貌特點、體格特征和神經(jīng)發(fā)育的成熟度來評價其胎齡。 （二）正常足月兒和早產(chǎn)兒的生理特點 1．呼吸系統(tǒng) 在胎兒期，肺內(nèi)充滿液體，足月兒約為30～35ml/kg。分娩時由于產(chǎn)道的擠壓，約1/3經(jīng)口、鼻腔排出，其余部分在呼吸建立后經(jīng)肺間質(zhì)內(nèi)的毛細血管和淋巴管吸收。如肺液的吸收延遲，則可導(dǎo)致濕肺的發(fā)生。新生兒的呼吸頻率較快，約為40～60次／分。胸廓呈圓桶狀，肋間肌薄弱，主要靠膈肌運動，故呈腹式呼吸，呼吸道管腔狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，故易發(fā)生氣道阻塞而導(dǎo)致呼吸困難。 早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸系統(tǒng)的發(fā)育尚不成熟，呼吸淺表且節(jié)律不規(guī)整，常出現(xiàn)周期性呼吸及呼吸暫停。所謂周期性呼吸，即呼吸停止<20秒，但不伴有心率減慢及發(fā)紺；而呼吸暫停則為呼吸停止>20秒，并伴有心率<100次／分及發(fā)紺。呼吸暫�？梢罁�(jù)病因分為中樞性、阻塞性和混合性。胎齡愈小，呼吸暫停的發(fā)生率愈高。此外，早產(chǎn)兒因肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，易發(fā)生呼吸窘迫綜合征。長時問吸入高濃度氧可能會增加早產(chǎn)兒慢性肺疾病和視網(wǎng)膜病的發(fā)生風(fēng)險。 2．循環(huán)系統(tǒng) 出生后血液循環(huán)的動力學(xué)發(fā)生了變化，表現(xiàn)如下：①臍帶結(jié)扎后，胎盤-臍血循環(huán)終止；②出生后呼吸建立和肺的膨脹，使肺循環(huán)阻力下降，肺血流增加；③左心房壓力增加，使卵圓孔發(fā)生了功能性的關(guān)閉；④動脈血氧分壓的增高，使動脈導(dǎo)管收縮，繼之關(guān)閉，從而完成了胎兒循環(huán)向成人循環(huán)的轉(zhuǎn)變。若因某種原因（缺氧或酸中毒等），肺血管的阻力增加，當(dāng)肺動脈壓力超過體循環(huán)時，可使動脈導(dǎo)管或卵圓孔重新開放，出現(xiàn)右向左分流，即持續(xù)胎兒循環(huán)或持續(xù)肺動脈高壓。新生兒心率波動范圍較大，通常為90～160次／分。足月兒血壓平均為70/50mmHg(9.3/6.7kPa)。早產(chǎn)兒心率偏快，血壓較低，出生后早期部分早產(chǎn)兒可伴有動脈導(dǎo)管的開放。 3.消化系統(tǒng) 足月兒出生時，雖吞咽功能已完善，但由于食管下部括約肌松弛，胃呈水平位，幽門括約肌較發(fā)達，故易溢乳，甚至發(fā)生胃食管反流。消化道的面積相對較大，管壁較薄，黏膜通透性高，雖有利于乳汁中營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，但腸腔內(nèi)的毒素和消化不全產(chǎn)物也容易進入血循環(huán)，引起中毒癥狀。消化道已能分泌充足的消化酶，但淀粉酶于生后4個月方達成人水平，因此不宜過早喂淀粉類食物。胎糞是由胎兒腸道分泌物、膽汁及吞咽的羊水等組成，為糊狀，呈墨綠色，于生后10～12小時排出，約2～3天排完，若生后24小時仍不排胎糞，應(yīng)檢查是否有肛門閉鎖或其他消化道畸形。此外，因肝內(nèi)尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的量及活力不足，故多數(shù)生后出現(xiàn)生理性黃疽。 早產(chǎn)兒吸吮力差，吞咽反射弱，賁門括約肌松弛，胃容量小，常導(dǎo)致哺乳困難、進奶量少，更易發(fā)生溢乳。部分體重極輕的早產(chǎn)兒因哺乳困難需經(jīng)胃管或十二指腸喂養(yǎng)。消化酶含量雖接近足月兒，但膽酸分泌少，對脂肪的消化吸收較差。缺氧、喂養(yǎng)不當(dāng)或感染等，可導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎。肝內(nèi)酶的量及活力比足月兒更低，生理性黃疸較重，持續(xù)時間較長。此外，肝臟合成蛋白能力差，糖原儲備少，故易發(fā)生低蛋白血癥和低血糖。 4.泌尿系統(tǒng) 足月兒出生時腎結(jié)構(gòu)的發(fā)育已完成，但其功能仍不成熟。腎小球濾過功能低下，腎稀釋功能雖與成人相似，但濃縮功能較差，故對濃縮乳或牛乳喂養(yǎng)的新生兒應(yīng)適當(dāng)補足水分。新生兒腎排磷功能較差，故牛乳喂養(yǎng)兒易發(fā)生血磷偏高和低鈣血癥。新生兒通常在生后24小時內(nèi)開始排尿，少數(shù)在48小時內(nèi)排尿，如48小時仍不排尿應(yīng)進一步檢查。 早產(chǎn)兒的腎濃縮功能更差，排鈉分?jǐn)?shù)高，腎小管對醛固酮反應(yīng)低下，易發(fā)生低鈉血癥。葡萄糖閾值低，易發(fā)生低血糖。由于早產(chǎn)兒碳酸氫根閾值低和腎小管排酸能力差，加之牛乳中蛋白質(zhì)含量和酪蛋白比例高等，使內(nèi)源性氫離子增加，故牛乳喂養(yǎng)兒易發(fā)生晚期代謝性酸中毒，通常表現(xiàn)為面色蒼白、反應(yīng)差、體重不增和代謝性酸中毒。近年來，由于早產(chǎn)兒配方奶粉的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)已較少發(fā)生。 5.血液系統(tǒng) 足月兒出生時血容量平均為85ml/kg，紅細胞、血紅蛋白和網(wǎng)織紅細胞的值較高。血紅蛋白中胎兒血紅蛋白約占70%～80%（成人<2%），5周后降到55%，隨后逐漸被成人型血紅蛋白取代。白細胞總數(shù)生后第1天為15×109～20×109/L，3天后明顯下降，5天后接近嬰兒水平；分類中以中性粒細胞為主，4～6天與淋巴細胞相近，以后淋巴細胞占優(yōu)勢。血小板出生時已達成人水平。由于胎兒肝臟內(nèi)維生索K儲存量少，凝血因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、x活性低，故生后應(yīng)常規(guī)肌注維生素K1。 早產(chǎn)兒血容量為89～105ml/kg，末梢血有核紅細胞較多，白細胞和血小板稍低于足月兒。維生素K、維生素D及鐵的儲存較足月兒低，因而更易發(fā)生出血、佝僂病及貧血。此外，維生素E缺乏亦是生后數(shù)周發(fā)生早產(chǎn)兒貧血的原因之一。 6.神經(jīng)系統(tǒng) 新生兒的腦相對較大，但腦溝、腦回尚未完全形成。足月兒大腦皮質(zhì)興奮性低，睡眠時間長，覺醒時間一晝夜僅為2～3小時。大腦對下級中樞抑制較弱，且錐體束、紋狀體發(fā)育不全，常出現(xiàn)不自主和不協(xié)調(diào)動作。出生時已具備多種暫時性的原始反射，臨床檢查常用的原始反射如覓食反射、吸吮反射、握持反射及擁抱反射。上述反射于生后數(shù)月自然消失，若在新生兒期這些反射減弱或消失，常提示有神經(jīng)系統(tǒng)疾病。此外，正常足月兒也可出現(xiàn)年長兒的病理性反射如克氏征、巴賓斯基征和佛斯特征籌。脊髓相對較長，其末端約達第3、4腰椎下緣，故腰穿時應(yīng)在第4、5腰椎間隙進針。 與足月兒相比，早產(chǎn)兒的腦發(fā)育更不成熟，覺醒時間更短。胎齡愈小，原始反射愈難引出或反射不完全，肌張力低。此外，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，腦室管膜下存在著發(fā)達的胚胎生發(fā)層組織，易發(fā)生腦室管膜下出血及腦室周圍白質(zhì)軟化。 7．體溫 足月兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能尚不完善，皮下脂肪薄，體表面積相對較大，容易散熱。寒冷時主要靠棕色脂肪代償產(chǎn)熱。生后環(huán)境溫度顯著低于宮內(nèi)溫度，散熱增加，如不及時保暖，可發(fā)生低體溫、低氧、低血糖和代謝性酸中毒等；如環(huán)境溫度高、進水少及散熱不足，可使體溫增高，發(fā)生脫水熱。適宜的環(huán)境溫度對新生兒至關(guān)重要，足月兒包被時應(yīng)為24℃，生后2天內(nèi)裸體為330C，以后逐漸降低。保持適宜的環(huán)境濕度為50%～60%。 早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能更不完善，皮下脂肪菲薄，體表面積相對較大，更易散熱。棕色脂肪少，胎齡越小，含量越低，代償產(chǎn)熱的能力越差，則更易發(fā)生低體溫。汗腺發(fā)育差，環(huán)境溫度過高體溫也易升高。出生體重1500～2500g的早產(chǎn)兒，生后1個月內(nèi)其裸體中性溫度為32～34℃。出生體重愈低或日齡愈小，則中性溫度愈高。 8．免疫系統(tǒng) 足月兒非特異性和特異性免疫功能均不成熟。皮膚黏膜薄嫩易擦破；臍部開放，細菌易進入血液；呼吸道纖毛運動差；胃酸、膽酸少，殺菌能力不足；血腦屏障發(fā)育尚未完善，細菌易于通過。由于血中補體水平低，缺乏趨化因子，lgA和1gM不能通過胎盤，因此易患細菌感染，尤其是革蘭陰性桿菌；同時分泌型IgA也缺乏，故易發(fā)生呼吸道和消化道感染。 早產(chǎn)兒非特異性和特異性免疫功能更差，免疫球蛋白IgG雖可通過胎盤，但胎齡愈小，通過胎盤到達胎兒體內(nèi)的IgG含量愈低，因此，較足月兒更易患感染性疾病。 9.能量及體液代謝 足月兒基礎(chǔ)熱量消耗為50kcal/kg，加之活動、食物特殊動力作用、大便丟失和生長所需等，每日總熱量共需100～120kcal/kg。體內(nèi)含水量占體重的70%～80%，隨日齡的增加逐漸減少。由于每日經(jīng)呼吸和皮膚丟失的水分約20～30ml/kg，尿量25～65ml/kg，糞便中失水量2～5ml/kg，故生后2～3天生理需水量為每日50～1OOml/kg。生后初期，由于體內(nèi)水分丟失較多,導(dǎo)致體重逐漸下降，約第5～6天降到最低點（但不超過出生體重的9%）,一般于7～10天后恢復(fù)到出生體重，稱為生理性體重下降。 早產(chǎn)兒所需熱量基本同足月兒，但由于吸吮力弱，消化功能不足，常需腸道外營養(yǎng)。體液總量約占體重的80%，按千克體重計算所需液量高于足月兒，攝入1OOkcal熱量一般需100～150ml水。 10.常見的幾種特殊生理狀態(tài) (l)生理性黃疸 生理性黃疸(physiological jaundice) ①一般情況良好；②足月兒生后2～3天出現(xiàn)，4～5天達高峰，5～7天消退，最遲不超過2周；早產(chǎn)兒多于生后3～5天出現(xiàn)，5～７天達高峰，7～9天消退，最長可延遲到3～4周；③每日血清膽紅素升高<85umol/L。(5mg/dl)。 (2)“馬牙”和“螳螂嘴”：在上腭中線和齒齦部位，由上皮細胞堆積或黏液腺分泌物積留所形成的黃白色小顆粒，俗稱“馬牙”，數(shù)周內(nèi)可自然消退。新生兒兩側(cè)頰部各有一隆起的脂肪墊，俗稱“螳螂嘴”，有利于乳汁吸吮�！榜R牙”和“螳螂嘴”均屬于新生兒正常的生理表現(xiàn)，不可擦拭或挑破，以免發(fā)生感染。 (3)乳腺腫大：由于來自母體的雌激素中斷，男女嬰兒于生后4～7天均可有乳腺增大，如蠶豆或核桃大小，2～3周后自然消退。切勿擠壓，以免發(fā)生感染。 (4)假月經(jīng)：部分女嬰于生后5～7天，陰道流出少許的血性分泌物，俗稱“假月經(jīng)”，也是雌激素的中斷所致�？沙掷m(xù)1周左右。 (5)新生兒紅斑及粟粒疹：生后1～2天，在頭部、軀干及四肢的皮膚可見大小不等的多形紅斑，俗稱“新生兒紅斑”；也可因皮脂腺堆積形成小米粒大小黃白色皮疹，稱之為“新生兒粟粒疹”，幾天后自然誚失。 （三）足月兒及早產(chǎn)兒護理 1.保溫 生后應(yīng)將足月兒置于預(yù)熱的自控式開放式搶救臺上或自控式溫箱中，設(shè)定腹壁溫度為36.5℃，搶救臺或溫箱可自動調(diào)節(jié)內(nèi)部環(huán)境溫度，保持新生兒皮溫36.5℃。4～6小時后，移至普通嬰兒床中（室溫24～260C、空氣濕度50%-60%）。 對早產(chǎn)兒尤其要注意保溫。體重低于2000g或體重較大伴低體溫者，應(yīng)置于自控式開放式搶救臺上或溫箱中，使腹壁溫度維持在36. 5℃左右。 2．喂養(yǎng) 足月兒生后半小時即可哺母乳，以促進乳汁分泌，并防止低血糖。提倡按需哺乳，配方乳可每3小時1次，每日7～8次。喂奶后將嬰兒豎立抱起、輕拍背部，以排出咽下的空氣，防止溢奶。奶量以奶后安靜、不吐、無腹脹、胃內(nèi)無殘留（經(jīng)胃管喂養(yǎng)）和理想的體重增長（l5～30g/d，生理性體重下降期除外）為標(biāo)準(zhǔn)，否則應(yīng)注意查找原因。 早產(chǎn)兒也應(yīng)以母乳喂養(yǎng)為宜，必要時可用早產(chǎn)兒配方奶。開始先試喂5%糖水,以后根據(jù)胎齡及出生體重，選擇自行哺乳、經(jīng)胃或十二指腸管等喂養(yǎng)方法。自行哺乳量應(yīng)根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)而定，早產(chǎn)兒理想的體重增長每天為l0～15g/kg。喂養(yǎng)不耐受或哺乳量不能滿足所需熱量者應(yīng)輔以靜脈營養(yǎng)。 足月兒生后應(yīng)肌注1次維生素K11mg．早產(chǎn)兒應(yīng)連續(xù)應(yīng)用3次，劑量同前。生后4天加維生素C 50～1OOmg/d，10天后加維生素A500～1000IU/d、維生素D 400～800IU/d。4周后舔添加鐵劑，足月兒每日給元素鐵2mg/kg，極低出生體重兒每日給3～4mg/kg;并同時加用維生素E 25U和葉酸2.5mg，每周2次。 3.呼吸管理 保持呼吸道通暢，避免頸部彎曲而導(dǎo)致呼吸道梗阻的發(fā)生。若出現(xiàn)發(fā)紺時應(yīng)查找原因，同時予以吸氧，以維持動脈血氧分壓50～70mmHg(6.7～9.3kPa)或經(jīng)皮血氧飽和度903%～95%為宜。切忌給早產(chǎn)兒常規(guī)吸氧。如出現(xiàn)呼吸暫停，輕者經(jīng)彈、拍打足底或刺激皮膚等可恢復(fù)呼吸，重者需經(jīng)面罩或氣管插管復(fù)蘇囊復(fù)蘇，同時應(yīng)尋找原因并轉(zhuǎn)入NICU進行監(jiān)護和治療。反復(fù)發(fā)作者可給予氨茶堿靜脈注入，負荷量為4～6mg/kg,8～12小時后給予維持量1.5～3mg/kg，以后每8～12小時1次，或采用持續(xù)呼吸道正住通氣( CPAP)。 4.預(yù)防感染 新生兒護理和處置均應(yīng)注意無菌操作。嬰兒室工作人員如患上呼吸道或皮膚感染，應(yīng)暫時隔離。接觸新生兒前應(yīng)洗手。為預(yù)防感染還應(yīng)做到以下幾方面：①保持呼吸道通暢；②保持臍帶殘端清潔和干燥；③保持皮膚清潔等。 5.其他 生后3天接種卡介苗；生后1天、1個月、6個月時應(yīng)各注射乙肝疫苗1次。此外，應(yīng)開展先天性甲狀腺功能減低癥及苯丙酮尿癥等先天性代謝缺陷病的篩查。
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