胃食管反流( gastroesophageal reflux,GER)是指胃內(nèi)容物反流到食管，甚至到咽部，如有十二指腸內(nèi)容物反流到食管稱十二指腸胃食管反流。GER分為生理性和病理性兩種。小兒GER大多數(shù)為生理性，生后1～4個月為最好發(fā)年齡，到12～18個月時會自行奸好轉(zhuǎn)。當(dāng)反流頻繁發(fā)作或持續(xù)發(fā)生時，即考慮為病理性(GER。如引起食管炎，稱為胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)，各年齡階段都可能會發(fā)生胃食管反流病。腦癱、2l -三體綜合征經(jīng)以及其他原因的發(fā)育遲緩患兒，有較高的GERD發(fā)生率。 【病因和發(fā)病機(jī)制】 1．抗反流屏障功能低下 食管下括約肌( low esophagceal sphincter，LES)壓力低下，LES是指食管、胃連接的功能解剖部位，現(xiàn)認(rèn)為LES壓力降低是引起胃食管反流的主要原因。在生理情況下，當(dāng)有吞咽動作時LES反射性松弛，壓力下降，通過正常的食管蠕動推動食物進(jìn)入胃內(nèi)，然后壓力又恢復(fù)到正常水平，并出現(xiàn)一個反應(yīng)性的壓力增高以防止食物反流。當(dāng)胃內(nèi)壓和腹內(nèi)壓升高時，LES會發(fā)生反應(yīng)性主動收縮使其壓力超過增高的胃內(nèi)壓，起到抗反流作用。如因某種因素使這種正常的功能發(fā)生紊亂時可引起胃內(nèi)容物反流入食管。LES的一過性松弛是引起反流的重要原因。腹腔段食管的長度隨著年齡的增長而變長,早產(chǎn)兒腹腔段食管通常短，致使腹內(nèi)壓增高時不能將其傳導(dǎo)至LES使之收縮達(dá)到抗反流的作用。部分食管裂孔新生兒因缺少腹腔段食管的作用，易發(fā)生GER。小嬰兒His角（食管和胃賁門形成的夾角）較大（正常為300～500），也易發(fā)生反流。 2.食管廓清能力降低 食管廓清能力是依靠食管的推動性蠕動、食丸的重力、唾液的沖洗以及食管黏膜分泌的碳酸氫鹽對酸中和的共同作用下對反流物所產(chǎn)生的清除作用，目的是縮短反流物和食管黏膜的接觸時間，減少反流物對食管黏膜的損害。當(dāng)食管蠕動減弱或消失、或出現(xiàn)病理性蠕動時，食管清除反流物的能力下降，有害的反流物質(zhì)在食管內(nèi)停留時間延長，增加了對黏膜的損傷。睡眠時軀體處于平臥位，重力對食管內(nèi)物質(zhì)的移動作用幾乎消失，加上食管蠕動減少，反流物常滯留于賁門附近，因此睡眠時損害更大。 3．食管黏膜的屏障功能破壞 屏障作用是由含不移動水及碳酸氫根的黏液層、上皮細(xì)胞的緊密連接、黏膜下豐富的毛細(xì)血管共同構(gòu)成。反流物中的某些物質(zhì)（主要是胃酸、胃蛋白酶）使食管黏膜的屏障功能破壞，黏膜抵抗力減弱，導(dǎo)致食管黏膜損傷，引起反流性食管炎。 4．胃、十二指腸功能失常 ①胃排空能力低下，使胃內(nèi)容物和壓力增加，當(dāng)胃內(nèi)壓增高超過LES壓力時可激發(fā)LES開放；胃容量增加導(dǎo)致胃擴(kuò)張，胃酸分泌增加，并使賁門食管段縮短，使其抗反流屏障功能降低。已有報道相當(dāng)高比例的GER嬰兒有胃排空延遲，從而增加反流發(fā)生的頻率和餐后反流的發(fā)生。②十二指腸病變時，幽門括約肌關(guān)閉不全導(dǎo)致十二指腸胃反流。 【臨床表現(xiàn)】一般情況下，除非反流的內(nèi)容物到達(dá)口腔，否則反流是難以被注意的。 1．食管癥狀 (1)反流：反流的臨床表現(xiàn)隨年齡而不同。嬰幼兒以嘔吐為主要表現(xiàn)，85%患兒于生后第1周即出現(xiàn)嘔吐，另有10%患兒于生后6周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。嘔吐程度輕重不一，多數(shù)發(fā)生在進(jìn)食后，有時在夜間或空腹時，嚴(yán)重者呈噴射狀。嘔吐物為胃內(nèi)容物，有時含少量膽汁。 如不治療，60%患兒至6～12個月時癥狀消失，主要是因抗反流機(jī)制已臻完善。部分嬰兒還可表現(xiàn)為溢乳、反芻或吐泡沫、拒食，年長兒可表現(xiàn)為胸骨后燒灼痛、腹痛、反酸、噯氣、反胃等。 （2)反流性食管炎：有報道經(jīng)組織學(xué)診斷為食管炎的患兒，其中61%～83%有GER。患兒可有或無癥狀，常見癥狀有： 1）胸骨后燒灼感：位于胸骨下端，飲用酸性飲料可使癥狀加重，服用抗酸劑癥狀減輕，見于有表達(dá)能力的年長兒。 2)咽下疼痛：嬰幼兒表現(xiàn)為喂食困難、煩躁、拒食，年長兒可有咽下疼痛，如并發(fā)食管狹窄則出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐和持續(xù)性吞咽困難。 3)嘔血和便血：當(dāng)食管炎癥嚴(yán)重，發(fā)生糜爛或潰瘍時，可出現(xiàn)嘔血或黑便癥狀。 2．食管外癥狀 (1)生長障礙：是最常見的食管外癥狀，主要表現(xiàn)為體重不增和生長發(fā)育遲緩，見于80%左右的患兒。 (2)吸人綜合征：反流物直接或間接引發(fā)。癥狀隨年齡而不同，表現(xiàn)為反復(fù)的呼吸道感染、嗆咳、聲音嘶啞、屏氣。年長兒可表現(xiàn)為哮喘、耳鼻喉疾病如咽炎或鼻竇炎。新生兒、嬰幼兒中極易引起吸人性肺炎，有時甚至導(dǎo)致吸人性窒息、猝死綜合征等嚴(yán)重后果。有人統(tǒng)計(jì)30% GER患兒有吸人性肺炎。 (3)精神神經(jīng)癥狀：部分患兒表現(xiàn)為不安、易激惹、夜驚、嬰兒鬼臉( infantile arching)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。所謂Sandifer綜合征是指病理性GER患兒表現(xiàn)類似斜頸樣的一種特殊“公雞頭樣”的姿勢，同時伴有胃食管反流、杵狀指、蛋白丟失性腸病及貧血貌。 【診斷】GER臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，僅憑臨床癥狀有時難以與其他引起嘔吐的疾病相鑒別，即使是GER也難以區(qū)分是生理性或病理性。凡臨床發(fā)現(xiàn)不明原因反復(fù)嘔吐、咽下困難、反復(fù)發(fā)作的慢性呼吸道感染、難治性哮喘、生長發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良、貧血、反復(fù)出現(xiàn)窒息、呼吸暫停等癥狀時都應(yīng)考慮到GER的可能，針對不同情況，選擇必要的輔助檢查以明確診斷。 【輔助檢查】 1．食管鋇餐造影 為最古老無創(chuàng)傷性診斷GER、食管炎的傳統(tǒng)手段。鋇餐可顯示食管炎的征象，如食管壁的潰瘍、狹窄，還能觀察食管的運(yùn)動狀況、鋇劑的反流和程度。參考Stephen等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，5分鐘內(nèi)反流≥3次即為GER。反流程度可以分為：I級：反流至食管下端；Ⅱ級：反流至食管隆突以上，頸部食管以下；Ⅲ級：反流至頸部食管；Ⅳ級：有完全松弛賁門反流至頸部食管；V級：反流合并吸入氣管或肺。I～Ⅲ級為輕度，Ⅳ級以上為重度。對嘔吐和吞咽困難者，可排除GER以外的上消化道病變，如食管狹窄、賁門弛緩癥等；但不能反映輕度食管黏膜的損害，僅適用于重度食管炎的診斷。 2 .24小時食管pH動態(tài)監(jiān)測 24小時食管pH動態(tài)檢測，是診斷GER方便、快捷、先進(jìn)的方法。檢查時間長，不影響睡眠和進(jìn)食，更符合生理情況，能客觀反映GER的情況。不僅可以發(fā)現(xiàn)反流，還可以了解反流的程度以及反流與癥狀、體位、進(jìn)食的關(guān)系。借助一些評分標(biāo)準(zhǔn)，可區(qū)分生理性和病理性反流，是目前最可靠靈敏的診斷方法。特別適用于一些癥狀不典型的患者，或用于查找一些癥狀如咳嗽、哽噎、喘鳴、呼吸暫停的原因。 3．內(nèi)鏡檢查 胃鏡檢查是診斷反流性食管炎最主要、最適宜的方法，不僅可以直接觀察到食管黏膜損傷情況，而且結(jié)合病理學(xué)檢查，可確定是否存在食管炎及黏膜炎癥的程度。內(nèi)鏡下食管炎主要表現(xiàn)為黏膜紅斑、爛、潰瘍。但內(nèi)鏡檢查不能反映反流的嚴(yán)重程度。 4．食管動力功能檢查 食管測壓是測定動力功能的重要方法。應(yīng)用低順應(yīng)性灌注導(dǎo)管系統(tǒng)和腔內(nèi)微型傳感器導(dǎo)管系統(tǒng)等測壓設(shè)備，可了解食管運(yùn)動情況及LES功能。 5．胃、食管放射性核素閃爍掃描 是診斷小兒GER較敏感的方法之一。口服或胃管內(nèi)注入含有99mTc標(biāo)記的液體，應(yīng)用γ照相機(jī)測定食管反流量，并可了解食管運(yùn)動功能。該方法也是測定胄排空率的最好手段，并能了解胃排空與GER的關(guān)系，確定有無肺內(nèi)吸人，明確呼吸道癥狀與胃食管反流的關(guān)系。 【鑒別診斷】 1．賁門失弛緩癥( achalasia) 一種食管運(yùn)動障礙性疾病，食管缺乏蠕動和食管下括約肌松弛不良導(dǎo)致的食管功能性梗阻。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、體重減輕、餐后反食、夜間嗆咳和胸骨后疼痛等。X線鋇餐造影顯示賁門鳥嘴樣狹窄和食管擴(kuò)張，食管測壓靜息壓力升高。 2．以嘔吐為主要表現(xiàn)的新生兒、小嬰兒應(yīng)排除消化道畸形及器質(zhì)性病變，如腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性幽門肥厚性狹窄、腸梗阻、胃扭轉(zhuǎn)等。 【治療】凡診斷為胃食管反流的患兒，特別是有合并癥或影響生長發(fā)育者必須及時進(jìn)行治療。包括體位治療、飲食治療、藥物治療和外科治療。 1．體位治療 一種簡單、有效的治療方法。新生兒和小嬰兒的最好體位為前傾俯臥位，上身抬高300。兒童在清醒狀態(tài)下最佳體位為直立位，睡眠時保持左側(cè)臥位，將床頭抬高20～30cm，可促進(jìn)胃排空，減少反流頻率及反流物誤吸。 2．飲食療法 以稠厚飲食為主，少量多餐，嬰兒增加喂奶次數(shù)，縮短喂奶間隔時間，人工喂養(yǎng)兒可在牛奶中加入糕干粉、米粉或進(jìn)食谷類食品。年長兒亦應(yīng)少量多餐，避免過飽，以高蛋白低脂肪飲食為主，睡前2小時不予進(jìn)食，保持胃處于非充盈狀態(tài)，避免食用降低LES張力和增加胃酸分泌的食物，如酸性飲料、高脂飲食、巧克力和辛辣食品。肥胖兒應(yīng)控制飲食。 3．藥物治療 目的降低胃內(nèi)容物酸度和（或）促進(jìn)上消化道動力藥物，包括三類：促胃腸動力藥、抗酸或抑酸藥、黏膜保護(hù)荊。 (l)促胃腸動力藥(prokinetic agents)：能提高LES張力，增加食管和胃蠕動，提高食管廓清能力，促進(jìn)胃排空，從而減少反流和反流物在食管內(nèi)的停留時間。 1)多巴胺受體拮抗劑：①甲氧氯普胺（metoclopramide，胃復(fù)安）：除抗多巴胺作用外，還具有膽堿能和中樞性止吐作用。常用劑量為每次0.1mg/kg，每日3～4次。該藥具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用如嗜睡、煩躁等，還易出現(xiàn)錐體外系異常癥狀，故應(yīng)慎重使用。②多潘立酮( domperidone)：為選擇性、周圍性多巴胺D2受體拮抗劑,使胃腸道上部的蠕動和張力恢復(fù)正常，促進(jìn)胃排空，增加胃竇和十二指腸運(yùn)動。常用劑量為每次0.2～0.3mg/kg，每日3次，飯前半小時及睡前口服，不具有膽堿能作用，也無中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用。 2)通過乙酰膽堿起作用的藥物：①西沙必利( cisapride)：全胃腸動力劑，主要作用于腸肌層神經(jīng)叢運(yùn)動神經(jīng)元的5-羥色胺受體，增加乙酰膽堿釋放，促進(jìn)胃排空和增加LES壓力，其促進(jìn)胃和小腸運(yùn)動作用比多巴胺D2拮抗劑更強(qiáng)，但嚴(yán)重的心律失常，限制了其在臨床的廣泛使用。常用劑量為每次0.1～O.2mg/kg，每日3次口服。②莫沙必利(mosapride)：選擇性胃腸5-羥色胺受體激動劑，作用機(jī)制同西沙必利，化學(xué)結(jié)構(gòu)較西沙必利有所改進(jìn)，無嚴(yán)重心律失常等心臟副反應(yīng)。作為全消化道促動力藥，被廣泛應(yīng)用于胃腸動力不足的病癥，如胃食管反流。 (2)抗酸和抑酸藥：主要作用為抑制胃酸分泌、中和胃酸以減少反流物對食管黏膜的損傷，用于胃食管反流病、中-重度胃食管反流。 1)抑酸藥：①H2受體拮抗劑(H2-receptor blockers)：阻斷組胺與壁細(xì)胞H2受體結(jié)合，通過拮抗H2受體間接影響質(zhì)子泵分泌胃酸。常用藥物有西咪替�。�cimetidine，甲氰咪胍）、雷尼替丁 ranitidine)。②質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）：作用于泌酸最終環(huán)節(jié)質(zhì)子泵，能特異性的抑制壁細(xì)胞頂端膜構(gòu)成的分泌微管和胞漿內(nèi)的管狀泡上的H+、K+--ATP酶，從而有效地抑制胃酸的分泌。代表藥有奧美拉唑( omeprazol)。 2)中和胃酸藥：碳酸鈣口服液：<6歲，5ml/次；>6歲，10m/次。一日3次，餐后l小時后服用。 (3)黏膜保護(hù)劑：用于CER引起的食管糜爛、潰瘍者，此類藥物用藥后可在病變表面形成保護(hù)膜．促進(jìn)黏膜的修復(fù)和潰瘍的愈合，但一般不單獨(dú)用于GER。藥物有硫糖鋁、麥滋林等。 4．外科治療 早期診斷和及時應(yīng)用體位、飲食等治療方法后，大多數(shù)患兒癥狀能明顯改善。較嚴(yán)重者可加用藥物治療，一般不需要手術(shù)治療。手術(shù)治療適應(yīng)證：①內(nèi)科治療6～8周無效，有嚴(yán)重并發(fā)癥（消化道出血、營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩）；②嚴(yán)重食管炎伴潰瘍、狹窄或發(fā)現(xiàn)有食管裂孔疝者；③有嚴(yán)重的呼吸道并發(fā)癥，如呼吸道梗阻、反復(fù)發(fā)作吸人性肺炎或窒息、伴支氣管肺發(fā)育不良者；④合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑤經(jīng)充分的內(nèi)科治療而有營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩者。手術(shù)治療目的是加強(qiáng)食管下括約肌功能，目前多采用Nissen胃底折疊加胃固定術(shù)。隨著腹腔鏡在兒科的應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)逐漸替代了開放性手術(shù)。
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