上消化道出血簡(jiǎn)介及治療

 上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的胃腸道出血及與胃十二指腸相鄰的組織器官出血破潰入上消化道，嘔血與便血是上消化道（食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術(shù)后之空腸、胰腺及膽道）出血的主要表現(xiàn)。上消化道出血在兒科并非少見，兒童上消化道出血占消化道出血的80%，從體重和循環(huán)血量的關(guān)系而論，兒童出血的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)比成人高，故迅速確定出血的原因、部位并及時(shí)正確的處理，對(duì)預(yù)后有重要的意義。

通常引起兒童上消化道出血的前三位原因依次是：消化性潰瘍、各型胃炎、食道靜脈曲張。但由于患兒年齡不同，常見原因也有差異：

（1）新生兒：咽下綜合征、急性胃粘膜病變、新生兒出血癥。

（2）嬰幼兒：反流型食管炎、胃炎、急性胃粘膜病變、Mallory-Wiss綜合征、先天性畸形、出血性疾病。

（3）年長(zhǎng)兒：消化性潰瘍、各型胃炎、道靜脈擴(kuò)張。

小量而緩慢的消化道出血，一般無明顯癥狀或僅有輕度軟弱或頭昏，有的僅在作嘔出物或糞便的潛血試驗(yàn)檢查才被發(fā)現(xiàn)。一般而言上消化道出血以嘔血或黑糞為主，這還取決于出血的數(shù)量及其速度，如出血量大，速度快，嘔出的血液呈紫紅色或鮮紅色，嚴(yán)重的常伴有出血性休克征象，過快的腸蠕動(dòng)致使出現(xiàn)暗紅色甚或鮮紅色的血便，易與下消化道出血相混淆，如血液貯留胃內(nèi)與胃酸接觸后轉(zhuǎn)變?yōu)樗嵝匝�紅蛋白，使嘔出的血液呈棕褐色或咖啡渣樣；如血液停留在腸內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間，血液中血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物經(jīng)細(xì)菌作用結(jié)合成硫化鐵 致使糞便變黑如瀝青又稱柏油樣便，出血量超過 ml即可引起黑糞。

失血性休克主要發(fā)生于急性大出血時(shí)，失血量超過血容量的20%即可發(fā)生。慢性出血或反復(fù)少量出血僅表現(xiàn)為貧血。

同時(shí)可引起氮質(zhì)血癥，其原因包括：腸源性、腎前性、腎性，以腸源性為主要。

上消化道出血引起的嘔血和黑糞首先應(yīng)與由于鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。也需與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。此外口服禽畜血液 骨炭 鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑 有時(shí)需與上消化道出血引起的黑糞鑒別。

還應(yīng)明確上下消化道出血的區(qū)別：

明確病因：其檢查方法包括胃鏡、X線鋇餐檢查、99mTc掃描和選擇性動(dòng)脈造影，其中急診胃鏡是首選方法，X線鋇餐檢查可列為胃鏡檢查的補(bǔ)充檢查手段，99mTc掃描適用于美克兒憩室、消化道重復(fù)畸形。

治療：包括禁食、臥床休息、監(jiān)測(cè)生命體征、抑酸及止血藥的應(yīng)用，而經(jīng)內(nèi)窺鏡局部病灶止血法則是最為客觀和有效的，包括：

1、局部噴灑止血藥物：包括去甲腎上腺素、血凝酶、凝血酶等。因能通過胃鏡找到出血灶，在直視下用藥，故療效顯著。

2、電凝止血    直接將單極電極壓在出血部位上 通過高頻電流產(chǎn)生的熱量使組織蛋白凝固而止血。電凝止血法對(duì)出血性胃炎胃十二指腸潰瘍出血 賁門粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用 但對(duì)較大血管的出血效果不滿意。

3、內(nèi)鏡氬離子凝固止血    APC裝置由一個(gè)高頻電能發(fā)生器，一個(gè)氬氣源及探頭，一根遠(yuǎn)端陶瓷管口內(nèi)裝有鎢絲電極的可屈式纖維Teflon管組成，氬氣通過離子化傳導(dǎo)由鎢絲電極產(chǎn)生的高頻電能，繼而能量被傳導(dǎo)至組織而產(chǎn)生凝固效應(yīng)。止血安全且組織損傷小。

4、電灼止血    應(yīng)用單極電極 靠近而不直接接觸出血組織 通過發(fā)出電火花 使蛋白質(zhì)受熱凝固而止血此法較電凝止血更為表淺 故更適用于粘膜出血。

5、微波組織凝固止血法    微波是波長(zhǎng)很短的無線電波 波長(zhǎng)介于超短波和紅外線之間生物體細(xì)胞屬有機(jī)電解質(zhì) 其中極性分子在微波場(chǎng)作用下引起極化 并隨著微波電場(chǎng)的交替變換而來回轉(zhuǎn)動(dòng) 在轉(zhuǎn)動(dòng)過程中與相鄰分子產(chǎn)生類似摩擦的熱耗損 使組織加熱到一定溫度而發(fā)生凝固

6、熱探頭止血法    原型熱探頭是由一個(gè)中空的鋁圓筒構(gòu)成 內(nèi)有一個(gè)繞在陶制軸心上的加熱線圈此線圈與外面的鋁圓筒彼此電絕緣 另有一個(gè)熱電偶裝在探頭的尖端 用來測(cè)量瞬時(shí)的實(shí)際溫度 通過自控系統(tǒng)調(diào)節(jié)熱量 使之達(dá)到所需的溫度。用探頭壓住出血的血管 使出血部位及其周圍粘膜變白止血成功。臨床上主要用于潰瘍病大出血的治療。

7、硬化劑治療    主要用于治療食管靜脈曲張破裂出血 在直視下于曲張靜脈的附近反復(fù)注入％魚肝油酸鈉 每次2～3ml 總量15～25ml 取出內(nèi)窺鏡后再用三腔管壓迫數(shù)小時(shí) 止血效果滿意。