重癥肌無(wú)力

    重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis,MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭處突觸沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙的獲得性自身免疫性疾病。臨床特點(diǎn)是受累的骨骼肌易于疲勞，通常在短期內(nèi)反復(fù)收縮后肌力迅速降低，休息后癥狀有所減輕。

    【病因與發(fā)病機(jī)制】免疫機(jī)制在重癥肌無(wú)力的病理生理中起重要作用，臨床資料證實(shí)，重癥肌無(wú)力與一些自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等有關(guān)；患有重癥肌無(wú)力母親所生的新生兒可出現(xiàn)一過(guò)性肌無(wú)力癥狀；應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)治療，如血漿置換、糖皮質(zhì)激素、靜脈應(yīng)用丙種球蛋白、胸腺切除等治療重癥肌無(wú)力有效。

    重癥肌無(wú)力主要累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜的乙酰膽堿受體( AchR)，由B細(xì)胞介導(dǎo)產(chǎn)生乙酰膽堿受體的抗體( AchRAb)通過(guò)作用于神經(jīng)肌肉接頭處，與乙酰膽堿共同爭(zhēng)奪突觸后膜的乙酰膽堿受體，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)抑制乙酰膽堿與受體結(jié)合，加速乙酰膽堿受體分子的細(xì)胞內(nèi)攝作用降解，或直接通過(guò)抗體介導(dǎo)細(xì)胞毒性作用，破壞AchR，還可以通過(guò)激活補(bǔ)體，破壞突觸后膜，減少有效受體的數(shù)量，或使受體功能發(fā)生障礙，從而使神經(jīng)沖動(dòng)無(wú)法傳遞，產(chǎn)生肌力低下和易疲勞現(xiàn)象。

    AchRAb陰性的患者中大部分可以有抗肌肉特異性激酶(MuSK)的抗體，MuSK對(duì)于突觸后膜乙酰膽堿受體的分化和聚集起了關(guān)鍵作用，抗MuSK抗體多見(jiàn)于女性，常常累及全身多個(gè)部位，特別是呼吸肌或延髓肌的無(wú)力。

     重癥肌無(wú)力的誘發(fā)困素多與感染、精神創(chuàng)傷、過(guò)度疲勞及某些藥物的應(yīng)用等有關(guān)。

    【臨床表現(xiàn)】起病隱匿，多在2歲以后，兒童占所有病例的10%，女多于男。肌無(wú)力的特點(diǎn)包括晨輕暮重，休息后好轉(zhuǎn)，重復(fù)用力加重等。最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是眼外肌不同程度的無(wú)力，如雙上瞼下垂和眼球活動(dòng)受限而產(chǎn)生復(fù)視。約1/4可以自行緩解，僅少數(shù)累及全身肌肉，根據(jù)累及部位不同分為眼肌型、單純脊髓肌、延髓肌型和全身性肌無(wú)力等。如果癥狀長(zhǎng)期限于眼部，稱為眼肌型。若累及面肌、吞咽肌，則進(jìn)食困難、聲音徽弱，為延髓型。少數(shù)病例全身受累，屬嚴(yán)重的全身型。各型之間無(wú)嚴(yán)格界限。在感染、應(yīng)激反應(yīng)以后病情加重，甚至突然出現(xiàn)危及生命的呼吸困難、吞咽障礙、全身無(wú)力，不能維持生命體征時(shí)稱為肌無(wú)力危象（myasThenic crisis)，應(yīng)及時(shí)搶救。

    新生兒期的重癥肌無(wú)力有兩種類型。一型為新生兒一過(guò)性重癥肌無(wú)力，僅見(jiàn)于重癥肌無(wú)力的母親所生的新生兒，其中10%～15%于生后24～72小時(shí)出現(xiàn)全身肌無(wú)力，表現(xiàn)為哭聲低弱、吸吮無(wú)力、吞咽困難、呼吸表淺、擁抱反射及深反射減弱或消失，很少有上瞼下垂等眼外肌無(wú)力表現(xiàn)。病情可在數(shù)天內(nèi)迅速惡化，如渡過(guò)危險(xiǎn)期則可在2～4周內(nèi)逐漸恢復(fù)。另一型為先天性重癥肌無(wú)力，多有家族史，可呈常染色體隱性遺傳，癥狀很難自然緩解。

    【診斷】根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌，肌無(wú)力的分布及晨輕暮重的特點(diǎn)，同時(shí)可進(jìn)行以下輔助檢查以確診：

    1．疲勞試驗(yàn)（jolly試驗(yàn)）使受累骨骼肌重復(fù)活動(dòng)后癥狀明顯加重。

  2．抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)  ①依酚氯銨試驗(yàn)：應(yīng)用依酚氯銨，兒童每次0.2mg/kg，最大劑量不超過(guò)1Omg,以生理鹽水10倍稀釋靜脈注射后，可立即出見(jiàn)癥狀明顯緩解或消失，2～5分鐘左右效果消失，恢復(fù)原狀；依酚氯銨可導(dǎo)致新生兒心律失常，不應(yīng)用于新生兒及嬰兒。②新斯的明試驗(yàn)：取甲基硫酸新斯的明0.02 ～0.04mg/kg，肌肉注射，每次最大量不超過(guò)1mg。lO～15分鐘后癥狀可獲改善，30～45分鐘后作用達(dá)高峰，隨后作用下降，一般于2小時(shí)后恢復(fù)原狀。做藥物試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)備好硫酸阿托品，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的副交感刺激癥狀時(shí)應(yīng)用，

劑量為0.01mg/kg。

    3.肌電圖重復(fù)電刺激  做肌電圖時(shí)對(duì)受累部位神經(jīng)給予重復(fù)頻率刺激，低頻(2～3Hz)和高頻(>1OHz)重復(fù)刺激均能使肌肉動(dòng)作電位波幅遞減，遞減幅度在lO%以上為陽(yáng)性。80%病例低頻刺激時(shí)呈陽(yáng)性反應(yīng)。

    4.乙酰膽堿受體(AchR)抗體滴度測(cè)定  如血清中該抗體滴度升高，有特異性診斷意義。90%以上全身型重癥肌無(wú)力病例抗體滴度明顯增高<>1Onmol/L），但眼肌型多正�；騼H輕度增高。

    5．胸部X線片或CT  少數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)胸腺肥大或胸腺瘤。

    重癥肌無(wú)力患兒出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力，導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難和全身嚴(yán)重肌無(wú)力時(shí)，應(yīng)注意鑒別是疾病本身加重引起肌無(wú)力危象還是治療過(guò)程中因膽堿酯酶抑制劑使用過(guò)量引起的膽堿能危象(cholinergic crisis)。前者占重癥肌無(wú)力危象的95%以上，常有反復(fù)感染、精神創(chuàng)傷或不規(guī)則用藥史等誘因，主要表現(xiàn)眼瞼下垂、吞咽、發(fā)音及呼吸困難、全身肌無(wú)力等；而后者則是由于膽堿酯酶抑制劑導(dǎo)致突觸后膜持續(xù)去極化而使神經(jīng)肌肉接頭處的膽堿能阻止而出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力，表現(xiàn)多汗、流涎、腹痛、腹瀉、尿頻、大小便失禁、瞳孔縮小、視力障礙、呼吸困難、吞咽困難、意識(shí)障礙、肌震顫等。另外一類危象稱為反拗性危象，發(fā)生率低，重要是重癥肌無(wú)力對(duì)膽堿酶抑制劑完全無(wú)反應(yīng)。

   【治療】

    1．藥物治療

   (l)抗膽堿酯酶類藥物：①溴化新斯的明，口服劑量每日l～2mg/kg，每3～5小時(shí)一次；②溴吡斯的明，口服劑量每次1mg/kg，每4～6小時(shí)1次；③美斯的明，每日口服劑量5～lOmg/次，每日3～4次（成人）；以上藥物根據(jù)癥狀控制情況和是否有腹痛、黏膜分泌物增多、瞳孔縮小等毒覃樣不良反應(yīng),可適當(dāng)增減劑量和間隔時(shí)間；④輔助藥物,如氯化鉀。麻黃堿可加強(qiáng)新斯的明藥物的作用。

    (2)腎上腺皮質(zhì)激素：常用潑尼松口服，劑量為每日1～2mg/kg，待癥狀好轉(zhuǎn)后開(kāi)始減量，至較小劑量（一般每日lO～2Omg或更小）時(shí)維持用藥1～2年。近年來(lái)采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療本病可取得顯著療效。具體方法是：甲潑尼龍15～30mg/kg,每日最大量不超過(guò)1g，每日1次靜脈注射,連用3日,或隔日用藥共3次。

    (3)忌用藥物：如各種氨基糖苷類抗菌素、奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、普奈洛爾、氯丙嗪以及各種肌肉松弛劑。

     2.胸腺組織摘除術(shù)

     3.大劑量丙種球蛋白  每日4OOmg/kg，靜脈滴注，連續(xù)4～5天。

     4.血漿置換法  血漿置換療法對(duì)于難治型重癥肌無(wú)力特別是頻發(fā)危象者有較好療效，有效率可達(dá)90%以上，對(duì)急性暴發(fā)型效果更佳。

 5．危象的處理  ①肌無(wú)力危象：保持呼吸道通暢，注射應(yīng)用新斯的明，癥狀緩解后加大抗膽堿酯酶藥物劑量；②膽堿能危象：立即停用抗膽堿能酶藥物，可用阿托品0.3～0.4mg皮下注射，監(jiān)測(cè)血糖和血鉀水平。注意維持呼吸，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，人工呼吸機(jī)輔助呼吸；③反拗危象：臨床表現(xiàn)介于上述兩種危象之間，無(wú)論增加或減�？鼓憠A酯酶藥均難以控制，只能依靠人工呼吸機(jī)輔助呼吸渡過(guò)危象。近來(lái)主張對(duì)各種危象，尤其在鑒別診斷困難時(shí)，可采用完全停用抗膽堿酯酶類藥物，用人工呼吸機(jī)維持呼吸，4～10天后再開(kāi)始給予抗膽堿酯酶類藥物或腎上腺皮質(zhì)激素治療。