兒童糖尿病

     糖尿病(diabetes melitus，DM)是由于胰島素缺乏所造成的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性糖尿病又可分為①1型糖尿�。河捎谝葝uβ細胞破壞，胰島素分泌絕對不足所造成，必須使用胰島索治療，故又稱胰島素依賴性糖尿病(insulindependent diabetes mellitus，IDDM)；②2型糖尿�。河捎谝葝uβ細胞分泌胰島素不足或靶細胞對胰島素不敏感（胰島素抵抗）所致，亦稱非胰島素依賴性糖尿病(noninsulin-dependent diabetes mellitus，NIDDM)；③青年成熟期發(fā)病型(maturity-onset diabetes of youth,MODY)：是一種罕見的遺傳性β細胞功能缺陷癥，屬常染色體顯性遺傳。繼發(fā)性糖尿病大多由一些遺傳綜合征（如2l-三體、Turner和Klinefelter綜合征等）和內(nèi)分泌疾�。ㄈ�Cushing綜合征、甲狀腺功能亢進等）所引起。98%的兒童糖尿病為1型糖尿病，2型糖尿病甚少，但隨兒童肥胖癥的增多而有增加趨勢。

    兒童1型糖尿病的發(fā)病率在各國之間差異較大，即使同一國家，不同民族之間也不相同。芬蘭（發(fā)病率36/10萬）、意大利的撒丁島（發(fā)病率36.4/10萬）兒童（0～14歲）1型糖尿病發(fā)病率最高，其次為加拿大、瑞典、丹麥、美國和英圍。韓國、日本及中國屬低發(fā)病區(qū)，我國年發(fā)病率為1.04/10萬。近年來流行病學的研究表明，發(fā)病率逐年增高是世界總趨勢。4～6歲和10～14歲為l型糖尿病的高發(fā)年齡，1歲以下小兒發(fā)病較少見。本節(jié)主要敘述1型糖尿病。

   【病因和發(fā)病機制】1型糖尿病確切病因機制尚未完全闡明。目前認為是在遺傳易感基因的基礎上，在外界環(huán)境因素的作用下，引起自身免疫反應，導致胰島β細胞的損傷和破壞，當胰島素分泌減少至正常的90%以上時即出現(xiàn)臨床癥狀。

    1．遺傳易感性  根據(jù)同卵雙胎的研究，1型糖尿病的患病一致性為50%，說明本病是除遺傳因素外還有環(huán)境因素作用的多基因遺傳病。通過對人類白細胞抗原( HLA)研究發(fā)現(xiàn)，人類白細胞抗原(HLA)的D區(qū)Ⅱ類抗原基因（位于6p21.3）與本病的發(fā)生有關，已證明與HLA-DR3和DR4的關聯(lián)性特別顯著。還有研究認為HLA-DQβ鏈上第57位非門冬氨酸及HLA-DQ α鏈上第52位的精氨酸的存在決定1型糖尿病的易感性；反之,HLA-DQα52位非精氨酸和HLA-DQβ57位門冬氨酸決定1型糖尿病的保護性。但遺傳易感基因在不同種族間有一定的差別，提示與遺傳多態(tài)性有關。

    2.環(huán)境因素  l型糖尿病的發(fā)病與病毒感染（如風疹病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒等）、化學毒物（如鏈尿菌素、四氧嘧啶等）、食物中的某些成分（如牛乳蛋白：α、β-酪蛋白、乳球蛋白等）有關。以上因素可能對帶有易感性基因者激發(fā)體內(nèi)免疫功能的變化，產(chǎn)生β細胞毒性作用，最后導致發(fā)生1型糖尿病。

    3．自身免疫因素  約90%的1型糖尿病患者在診斷時血中有胰島細胞自身抗體(ICA)、胰島β細胞膜抗體(ICSA)、胰島素自身抗體(IAA)以及谷氨酸脫羧酶(GAD)自身抗體、胰島素受體自身抗體(IRA)等多種抗體，并已證實這些抗體在補體和T淋巴細胞的協(xié)同作用下具有對胰島細胞的毒性作用。新近證實細胞免疫異常對l型糖尿病的發(fā)病起作重要作用，樹突狀細胞源性細胞因子白細胞介素-12，促進初始型CD⁺₄T細胞(Th0)向I型輔助性T(Thl)細胞轉(zhuǎn)化，使其過度活化，產(chǎn)生Thl細胞類細胞因子，引起大量炎癥介質(zhì)的釋放，導致胰島組織β細胞的破壞。

   【病理生理】胰島β細胞大都被破壞，分泌胰島素明顯減少而分泌胰高糖素的細胞和其他細胞則相對增生即引起代謝紊亂。人體有6種涉及能量代謝的主要激素：胰島素、胰高糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇和生長激素，其中唯有胰島素是促進能量儲存的激素，其余5種激素在饑餓狀態(tài)下皆促進能量釋放，稱為反調(diào)節(jié)激素。正常情況下，胰島素可促進細胞內(nèi)葡萄糖的轉(zhuǎn)運，促進糖的利用和蛋白質(zhì)的合成，促進脂肪合成，抑制肝糖原和脂肪的分解。糖尿病患兒的胰島素分泌不足或缺如，使葡萄糖的利用減少，而反調(diào)節(jié)激素如胰高糖素、生長激素、皮質(zhì)醇等增高，且又促進肝糖原分解和葡萄糖異生作用，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速，造成血糖和細胞外液滲透壓增高，細胞內(nèi)液向細胞外轉(zhuǎn)移。當血糖濃度超過腎閾值(lOmmol/L或l80mg/dl)時即產(chǎn)生糖尿。自尿中排出的葡萄糖可達到200～300g/d，導致滲透性利尿，臨床出現(xiàn)多尿癥狀，每日約丟失水分3～5L，鈉和鉀200～400mmol，因而造成嚴重的電解質(zhì)失衡和慢性脫水。由于機體的代償，患兒呈現(xiàn)渴感增強、飲水增多。因為組織不能利用葡萄糖，能量不足而產(chǎn)生饑餓感，引起多食。胰島素不足和反調(diào)節(jié)激素增高促進了脂肪分解，使血中脂肪酸增高，肌肉和胰島素依賴性組織即利用這類游離脂肪酸供能以彌補細胞內(nèi)葡萄糖不足，而過多的游離脂肪酸進入肝臟后，則在胰高糖素等生酮激素的作用下加速氧化，導致乙酰輔酶A增加，超過了三羧酸循環(huán)的氧化代謝能力，致使乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮酸等酮體長期在體液中累積，形成酮癥酸中毒。

    酮癥酸中毒時氧利用減低，大腦功能受損。酸中毒時C0₂嚴重潴留，為了排除較多的CO₂呼吸中樞興奮而出現(xiàn)不規(guī)則的呼吸深快，呼氣中的丙酮產(chǎn)生特異的氣味（腐爛水果味）。

   【臨床表現(xiàn)】1型糖尿病患者起病較急驟，多有感染或飲食不當?shù)日T因。其典型癥狀為多飲、多尿、多食和體重下降（即“三多一少”）。但嬰兒多飲、多尿不易被發(fā)覺，很快即可發(fā)生脫水和酮癥酸中毒。兒童因為夜尿增多可發(fā)生遺尿。年長兒還可出現(xiàn)消瘦、精神不振、倦怠乏力等體質(zhì)顯著下降癥狀。約4O%糖尿病患兒在就診時即處于酮癥酸中毒狀態(tài)，這類患兒常因急性感染、過食、診斷延誤、突然中斷胰島素治療等因素誘發(fā),多表現(xiàn)為：起病急，進食減少，惡心，嘔吐，腹痛，關節(jié)或肌肉疼痛，皮膚黏膜干燥，呼吸深長，呼氣中帶有酮味，脈搏細速，血壓下降，體溫不升，甚至嗜睡，淡漠，昏迷。常被誤診為肺炎、敗血癥、急腹癥或腦膜炎等。少數(shù)患兒起病緩慢，以精神呆滯、軟弱、體重下降等為主。

    體格檢查時除見體重減輕、消瘦外，一般無陽性體征。酮癥酸中毒時可出現(xiàn)呼吸深長，帶有酮味，有脫水征和神志的改變。病程較久，對糖尿病控制不好時可發(fā)生生長落后、智能發(fā)育遲緩、肝大，稱為Mauriac綜合征。晚期可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓等糖尿病腎病表現(xiàn)，最后致腎衰竭，還可出現(xiàn)白內(nèi)障、視力障礙、視網(wǎng)膜病變，甚至雙目失明。兒童糖尿病有特殊的自然病程：

    l.急性代謝紊亂期  從出現(xiàn)癥狀到臨床確診，時間多在1個月以內(nèi)。約20%患兒表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒；20%～40%為糖尿病酮癥，無酸中毒；其余僅為高血糖、糖尿和酮尿。

    2．暫時緩解期  約75%的患兒經(jīng)胰島素治療后，臨床癥狀消失、血糖下降、尿糖減少或轉(zhuǎn)陰，即進入緩解期。此時胰島β細胞恢復分泌少量胰島素，對外源性胰島素需要量減至0.5ug/kg以下，少數(shù)患兒甚至可以完全不用胰島素。這種暫時緩解期一般持續(xù)數(shù)周，最長可達半年以上。此期應定期監(jiān)測血糖、尿糖水平。

   3．強化期  經(jīng)過緩解期后，患兒出現(xiàn)血糖增高和尿糖不易控制的現(xiàn)象，胰島素用量逐漸或突然增多，稱為強化期。在青春發(fā)育期，由于性激素增多等變化，增強了對胰島素的拮抗，因此該期病情不甚穩(wěn)定，胰島素用量較大。

     4．永久糖尿病期  青春期后，病情逐漸穩(wěn)定，胰島素用量比較恒定，稱為永久糖尿病。

    【實驗室檢查】

     1.尿液檢查

    (l)尿糖：尿糖定性一般陽性。在用胰島素治療過程中，應監(jiān)測尿糖變化，以判斷飲食及胰島素用量是否恰當。一般在治療開始時分段收集晨8時至午餐前；午餐后至晚餐前；晚餐后至次晨8時的尿液，以了解24小時尿糖的變動情況。餐前30分鐘排空膀胱，再留尿檢查尿糖，更利于胰島素劑量的調(diào)整。

    (2)尿酮體：糖尿病伴有酮癥酸中毒時呈陽性。

   （3)尿蛋白：監(jiān)測尿微量白蛋白，可及時了解腎臟的病變情況。

    2．血液檢查

    (l)血糖：美國糖尿病學會2005年公布糖尿病診斷的新標準，符合下列任一標準即可診斷為糖尿�。孩儆械湫吞悄虿“Y狀并且餐后任意時刻血糖水平≥ll.1mmol/L；②空腹血糖≥7.Ommol/L；③2小時口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)血糖水平≥11.1mmol/L。

    空腹血糖受損(IFG)：空腹血糖為5.6～6.9mmol/L。糖耐量受損(IGT):口服75g葡萄糖后2小時血糖在7.8～11.Ommol/L。IFG和lGT被稱為“糖尿病前期”。

    (2)血脂：血清膽固醇、三酸甘油酯和游離脂肪酸明顯增加。治療適當時則可使之降低，故定期檢測血脂水平，有助于判斷病情控制情況。

    (3)血氣分析：酮癥酸中毒在1型糖尿病患兒中發(fā)生率極高，當血氣分析顯示患兒血pH<7.30,HCO₃^- <15mmol/L時，即有代謝性酸中毒存在。

    (4)糖化血紅蛋白：血紅蛋白在紅細胞內(nèi)與血中葡萄糖或磷酸化葡萄糖呈非酶化結合，形成糖化血紅蛋白(HbA_1c)，其量與血糖濃度呈正相關。正常人HbA_1c <7%，治療良好的糖尿病患兒應<9%，如 >12%時則表示血糖控制不理想。因此，HbA_1c可作為患兒在以往2～3個月期間病情是否得到滿意控制的指標。HbA_1c與糖尿病持續(xù)的時間，年齡，性別，體重，季節(jié)等有關。糖尿病初期HbA_1c水平較高，之后的緩解期下降明顯，到持續(xù)期又會輕度升高。而青春期水平比較高，之后會降低。女孩較男孩高。冬春季較夏秋季高。

    3．葡萄糖耐量試驗  本試驗用于空腹血糖正�；蛘�常高限，餐后血糖高于正常而尿糖偶爾陽性的患兒。試驗方法：試驗當日自0時起禁食；清晨口服葡萄糖(1.75g/kg)，最大量不超過75g，每克加水2.5ml，于3～5分鐘內(nèi)服完；口服前（0分鐘）及口服后60,120和180分鐘，分別測血糖。結果：正常人0分鐘血糖<6.7mmol/L，口服葡萄糖后60和120分鐘后血糖分別低于10.0和7.8mmol/L；糖尿病患兒120分鐘血糖值>l1mmol/L。試驗前應避免劇烈運動、精神緊張，停服雙氫克尿噻、水楊酸等影響糖代謝的藥物。

    【診斷和鑒別診斷】典型的病例診斷并不困難。對有口渴、消瘦、遺尿癥狀的患兒；或有糖尿病家族史者；或有不明原因的脫水、酸中毒的患兒都應考慮本病的可能性，避免誤診。本病應與下列情況相鑒別。

    l.其他還原糖尿癥  尿液中果糖和戊糖等其他還原糖均可使斑氏試液呈色，用葡萄糖氧化酶法檢測尿液可以鑒別。

    2.非糖尿病性葡萄糖尿  有些先天性代謝病如fanconi綜合征、腎小管酸中毒、胱氨酸尿癥或重金屬中毒等患兒都可發(fā)生糖尿，主要依靠空腹血糖或葡萄糖耐量試驗鑒別。

    3．嬰兒暫時性糖尿   病因不明，可能與患兒胰島β細胞功能發(fā)育不夠成熟有關。多在出生后6周內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、體重不增、脫水等癥狀。血糖增高，尿糖及酮體陽性，經(jīng)補液等一般處理或給予小量胰島素(1U/kg)即可恢復。對這類患兒應進行葡萄糖耐量試驗和長期隨訪，以與l型糖尿病鑒別。

    4.發(fā)生酸中毒、昏迷的其他疾病  如尿毒癥、感染中毒性休克、低血糖癥、急腹癥、顱內(nèi)感染、重癥肺炎等。

    【治療】糖尿病采取綜合治療，包括胰島素治療、飲食管理、運動及精神心理治療等。治療目的：消除高血糖引起的臨床癥狀；積極預防并及時糾正酮癥酸中毒；糾正代謝紊亂，力求病情穩(wěn)定；使患兒獲得正常生長發(fā)育，保證其正常的生活活動；預防并早期診治并發(fā)癥。

    1.糖尿病酮癥酸中毒的治療  酮癥酸中毒迄今仍然是兒童糖尿病急癥死亡的主要原因。對糖尿病酮癥酸中毒必須針對高血糖、脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂和可能并存的感染等情況制定綜合治療方案。密切觀察病情變化、血氣分析和血、尿液中糖和酮體的變化，隨時采取相應措施，避免醫(yī)源性損害。

    (1)液體治療：液體治療主要針對脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。酮癥酸中毒時脫水量約為lOOml/kg，一般均屬等滲性脫水，應遵循下列原則輸液。

    輸液開始的第1小時，按20ml/kg(最大量1OOOml)快速靜滴0.85%氯化鈉溶液，以糾正血容量、改善血循環(huán)和腎功能。第2～3小時，按1Oml/kg靜滴0.45%氯化鈉溶液。當血糖<17mmol/L( 300mg/dl)后，改用含有0.2%氯化鈉的5%葡萄糖液靜滴。要求在開始的12小時內(nèi)至少補足累積損失量的一半，在此后的24小時內(nèi)，可視情況按60～80ml/kg靜滴同樣溶液，以供給生理需要量和補充繼續(xù)損失量。

    患兒在輸液開始前由于酸中毒、分解代謝和脫水的共同作用血清鉀較高，但總的體鉀儲備可能被耗竭。隨著液體的輸入，特別是應用胰島素后，血鉀迅速降低。因此，在患兒開始排尿后應立即在輸入液體中加入氯化鉀溶液，一般按每日2～3mmol/kg(150～225mg/kg)補給，輸入濃度不得>40mmol/L(O.3g/dl)，并應監(jiān)測心電圖或血鉀濃度。

    酮癥酸中毒時的酸中毒主要是由于酮體和乳酸的堆積，補充水分和胰島素可以矯正酸中毒。為了避免發(fā)生腦細胞酸中毒和高鈉血癥，對酮癥酸中毒不宜常規(guī)使用碳酸氫鈉溶液，僅在pH<7.1，HCO₃^-,<12mmol/L時，可按2mmol/kg給予1.4%碳酸氫鈉溶液靜滴，先用半量，當血pH≥7.2時即停用，避免酸中毒糾正過快加重腦水腫。

    需補充的NaHCO₃^- (mmol/L)=(12-所測HCO₃^- mmol/L)×0.6×kg。

    在治療過程中，應仔細監(jiān)測生命體征、電解質(zhì)、血糖和酸堿平衡狀態(tài)，以避免酮癥酸中毒治療過程產(chǎn)生并發(fā)癥，如腦水腫等，其表現(xiàn)為：頭痛、意識不清、嗜睡、痙攣、視乳頭水腫或腦疝等。

    (2)胰島素治療：糖尿病酮癥酸中毒時多采用小劑量胰島素靜脈滴注治療。首先靜推正規(guī)胰島素0.lU/kg，然后將正規(guī)胰島素25U加入等滲鹽水250ml中，按每小時0.lU／kg，自另一靜脈通道緩慢勻速輸入。輸入1～2小時后，復查血糖以調(diào)整輸入量。當血糖<17mmol/L時，應將輸入液體換成含0.2%氯化鈉的5%葡萄糖液，并停止靜滴胰島素，改為正規(guī)胰島素皮下注射，每次0.25～0.5U/kg，每4～6小時1次，直至患兒開始進食、血糖穩(wěn)定為止。

   (3)控制感染：酮癥酸中毒常并發(fā)感染，應在急救同時采用有效抗生素治療。

   酮癥酸中毒在處理不當時，可引起腦水腫、低血糖、低血鉀、堿中毒、心功能或腎衰竭等情況，因此,在整個治療過程中必須嚴密觀察,隨時調(diào)整治療計劃,避免因處理不妥而加重病情。

    2.長期治療措施

   (l)飲食管理：糖尿病的飲食管理是進行計劃飲食而不是限制飲食,其目的是維持正常血糖和保持理想體重。

    1)每日總熱量需要量：食物的熱量要適合患兒的年齡、生長發(fā)育和日常活動的需要，每日所需熱量(cal，cal=4.184J)為：1OOO+（年齡×80～100），對年幼兒宜稍偏高，此外，還要考慮體重、食欲及運動量。全日熱量分配為早餐1/5，中餐和晚餐分別為2／5，每餐中留出少量(5%)做餐間點心。

    2)食物的成分和比例：飲食中能源的分配為：蛋白質(zhì)15%～20%,碳水化合物500%～55%，脂肪30%。蛋白質(zhì)成分在3歲以下兒童應稍多，其中一半以上應為動物蛋白，因其含有必需的氨基酸。禽、魚類、各種瘦肉類為較理想的動物蛋白質(zhì)來源。碳水化合物則以含纖維素高的，如糙米或玉米等粗糧為主，因為它們造成的血糖波動遠較精制的白米、面粉或土豆等制品為小，應避免蔗糖等精制糖。脂肪應以含多價不飽和脂肪酸的植物油為主。蔬菜選用含糖較少的蔬菜。每日進食應定時，飲食量在一段時間內(nèi)應固定不變。

    (2)胰島素治療：胰島素是治療能否成功的關鍵。胰島素的種類、劑量、注射方法都與療效有關。

    1)胰島素制劑：目前胰島索的制劑有人胰島素(RI)、中效的珠蛋白胰島素(NPH)、長效的魚精蛋白鋅胰島素(PZI)以及精蛋白鋅胰島素類似物甘精胰島素(glargine)和地特胰島素(detemir)。

   甘精胰島素是在人胰島素A鏈21位以甘氨酸替代天門冬氨酸，B鏈的羧基端加上兩個精氨酸。地特胰島素是去掉B30位的氨基酸，在B29位點連接上含有14-C的脂肪酸鏈。其結構的改變使得該胰島素穩(wěn)定性增強，在酸性環(huán)境中呈溶解狀態(tài)，即清澈溶液，注射前無需預先混勻，可直接皮下注射。一般1～2小時起效，作用時間維持24小時，每日只需注射1次。

   2)胰島素治療方案：嬰兒胰島素需要量偏小，年長兒需要量大。新診斷的患兒，輕癥者胰島素一般用量為每日0.5～1.OU/kg，出現(xiàn)明顯臨床癥狀以及酮癥酸中毒恢復期開始治療時胰島素需要量往往大于lU/kg。NPH和Rl按2：1或3：1混合，RI與PZl則按3：l

或4：1混合使用。每日皮下注射兩次：早餐前30分鐘，2/3總量；晚餐前30分鐘，1/3總量。混合胰島索時應先抽取RI、后抽取NPH或PZl，每次盡量采用同一型號的注射器。皮下注射部位應選擇大腿、上臂和腹壁等位置，按順序輪番注射，1個月內(nèi)不要在同一部位注射2次，兩針間距2.Ocm左右，以防日久局部皮下組織萎縮,影響療效。

    3)胰島素劑量的調(diào)整：早餐前注射的胰島素提供早餐和午餐后的胰島素，晚餐前注射的胰島素提供晚餐后及次日晨的胰島素。應根據(jù)用藥日血糖或尿糖結果，調(diào)整次日的胰島素用量，每2～3天調(diào)整劑量一次，直至尿糖不超過++。

    4)胰島素注射筆：胰島素注射筆是普通注射器的改良，用噴嘴壓力和極細針頭推進胰島素注入皮下，可減少皮膚損傷和注射的精神壓力。所用藥物為胰島素和精蛋白鋅胰島素或低精蛋白胰島素，其成分和比例隨筆芯的不同而異。以普通注射器改用胰島素注射筆時，應減少胰島素用量的15%～20%，并仔細監(jiān)測血糖和尿糖，適時進行調(diào)整。

    5)胰島素泵：胰島素泵(CSH)應用于1型糖尿病的治療始于20世紀70年代后期，迄今已有20余年的歷史。胰島素泵不僅可以作為兒童青少年l型糖尿病的強化治療手段，還可應用于糖尿病酮癥、酮癥酸中毒和糖尿病代謝紊亂期的治療。

    胰島素泵一般使用短效胰島素，胰島素用量為0.5～1.OIU/(kg.d)，將全日的總量分為基礎量和餐前追加量兩部分，兩者的用量按1：1的比例分配。將24小時劃分為日間(07：00～21：00)和夜間(21：OO～次日07：OO)兩個階段，日夜間基礎量之比為2：l。餐前追加量按3餐平均分配，于每次餐前輸注。一般以空腹血糖來調(diào)整基礎量，2～3天調(diào)整一次劑量，每次不超過l-2IU。

    用胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒，劑量為0.05～0.lU/(kg．h)，當患兒的酸中毒被糾正，尿酮體轉(zhuǎn)為陰性時，將胰島素用量改為0.5～1.OU/（kg.d）繼續(xù)治療。治療過程中注意監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體。

    長期佩戴胰島素泵的患兒，應注意注射局部的消毒和保持清潔，并定期更換部位，以防感染。

    6)胰島素長期治療過程中的注意事項：

    胰島素過量：胰島素過量可致Somogyi現(xiàn)象。由于胰島素過量，在午夜至凌晨時發(fā)生低血糖，在反調(diào)節(jié)激素作用下使血糖升高，清晨出現(xiàn)高血糖。即出現(xiàn)低血糖-高血糖反應。如未及時診斷，因日間血糖增高而盲目增加胰島素用量,可造成惡性循環(huán)。故對于尿量增加，同時有低血糖出現(xiàn)或一日內(nèi)血糖波動較大，胰島素用量大于每日l.5U/kg者,應懷疑Somogyi現(xiàn)象，可測午夜后1～3時血糖，以及時診斷。

    胰島素不足：胰島素不足可致清晨現(xiàn)象(dawn phenomenon)。因晚間胰島素不足,在清晨5～9時呈現(xiàn)血糖和尿糖增高，可加大晚間注射劑量或?qū)?span lang="EN-US">NPH注射時間稍往后移即可。持久的胰島素用量不足可使患兒長期處于高血糖狀態(tài)，癥狀不能完全消除，導致生長停滯、肝脾大、高血糖、高血脂，并容易發(fā)生酮癥酸中毒。

    胰島素耐藥患兒在無酮癥酸中毒情況下，每日胰島索用量>2U/kg，仍不能使高血糖得到控制時，在排除Somogyi現(xiàn)象后稱為胰島素耐藥�？蓳Q用更純的基因重組胰島素制劑。

    5歲之前的患兒血糖應控制在正常的高值以避免發(fā)生低血糖事件。

    (3)運動治療：運動時肌肉對胰島素的敏感性增高，從而增強葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。運動的種類和劇烈程度應根據(jù)年齡和運動能力進行安排，有人主張1型糖尿病的學齡兒童每天都應參加1小時以上的適當運動。運動時必須做好胰島素用量和飲食調(diào)節(jié)，運動前減少胰島素用量或加餐，固定每天的運動時間，避免發(fā)生運動后低血糖。

    (4)宣教和管理：由于小兒糖尿病的病情不穩(wěn)定，易于波動，且本病需要終生飲食控制和注射胰島素，給患兒及其家庭帶來種種精神煩惱，因此，醫(yī)師、家長和患兒應密切配合。醫(yī)務人員必須向患兒及家長詳細介紹有關知識，幫助患兒樹立信心，使其能堅持有規(guī)律的生活和治療，同時加強管理制度，定期隨訪復查。出院后家長和患兒應遵守醫(yī)師的安排，接受治療，同時做好家庭記錄，包括飲食、胰島素注射次數(shù)和劑量、尿糖情況等。

    (5)預防并發(fā)癥：積極預防微血管繼發(fā)損害所造成的腎功能不全、視網(wǎng)膜和心肌等病變。