一、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥( hyperparathyroidism)筒稱甲旁亢，是由于多種病因?qū)е碌募谞钆韵偌に?span lang="EN-US">(PTH)分泌過多，導(dǎo)致高血鈣、低血磷及骨骼病變的疾病。 甲狀旁腺激素(PTH)是由甲狀旁腺主細(xì)胞合成和分泌的一種單鏈蛋白質(zhì)，含84個氨基酸殘基。N端為PTH的活性端，1～34個氨基酸殘基片段氨基端(N-PTH)的生物活性已達(dá)到了PTH(l～84)所具有的生物活性。此外，甲狀旁腺還可分泌少量的甲狀旁腺素原(pro-PTH)及前甲狀旁腺素原(prepro-PTH)。甲狀旁腺素原及前甲狀旁腺素原具有部分PTH的免疫活性，而無生物活性。存在于人血循環(huán)中的PTH具有顯著的不均一性，包括多種PTH肽段，如PTHl～84(i-PTH)及其在肝臟、腎臟裂解而產(chǎn)生的氨基端(N- PTH)、羧基端(C-PTH)。C-PTH雖無生物活性，但分子量較大，占PTH分子量的4/5左右，半衰期較N-PTH長，血中濃度較高，故可對其進(jìn)行放射免疫測定，以判斷PTH的分泌情況。 PTH的合成、分泌和代謝受血中鈣離子濃度的調(diào)節(jié)。血中鈣離子對PTH的合成和分泌有反饋調(diào)節(jié)的作用，血鈣離子濃度下降刺激甲狀旁腺分泌PTH增多，并同時抑制降鈣素的合成和分泌；血鈣離子濃廢增高則抑制PTH和刺激降鈣素的分泌。此外，長期缺鎂或血鎂濃度過高可造成PTH分泌減少；PTH的分泌還受兒茶酚胺等神經(jīng)遞質(zhì)、胰高血糖素、皮質(zhì)醇等激素及磷、鉀等離子的影響。 【PTH的生理作用】PTH作用的靶器官主要為腎臟、骨骼和小腸等。 1. PTH對腎臟的作用 PTH可促進(jìn)腎小管對鈣的重吸收和抑制對磷的重吸收；促進(jìn)腎臟近曲小管細(xì)胞內(nèi)lα-羥化酶的活性，促使25-OHD轉(zhuǎn)化成1,25-(OH)2D，從而增加腸道對鈣的吸收。 2. PTH對骨的作用 PTH對骨鹽代謝有雙重作用。一方面PTH和1，25-(0H)2 D協(xié)同作用可增加溶骨作用，使骨中鈣、磷動員進(jìn)入血液，升高血鈣；另一方面，長期大量的PTH作用可促進(jìn)骨的再建，增加新骨生成。 3. PTH對小腸的作用 PTH增加小腸吸收鈣、磷，但PTH對小腸的作用是間接的，是繼發(fā)于1，25(OH)2 D的合成。 4．PTH的其他作用 PTH對多種平滑肌包括血管、胃腸道等均有直接的松弛作用，從而導(dǎo)致各組織器官的血流動力學(xué)改變。
原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primary hyperparathyroidism)
【病因】 1.甲狀旁腺細(xì)胞增生 為常染色體隱性遺傳或顯性遺傳，多有家族史；主要為主細(xì)胞呈彌漫性或結(jié)節(jié)性增生，外形多不規(guī)則，可累及單個或多個甲狀旁腺。 2．甲狀旁腺腺瘤 是導(dǎo)致甲旁亢最多見的原因，約占80%，多為散發(fā)。 3.甲狀旁腺腺癌 較少見。 4.多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEN綜合征） 為常染色體顯性遺傳，I型同時伴有胰島細(xì)胞腺瘤、胃泌素瘤和垂體前葉腺瘤；Ⅱ型則同時伴有甲狀腺髓樣癌及嗜鉻細(xì)胞瘤。 【臨床表現(xiàn)】原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床癥狀主要是由于PTH分泌增多，溶骨作用增強，引起高鈣血癥、低磷血癥。表現(xiàn)在以下幾個方面： 1.高血鈣癥群 (1)消化系統(tǒng)：由于高鈣血癥的影響，平滑肌張力下降，胃腸蠕動減弱。血鈣過高還可刺激胃黏膜分泌過多胃泌素，使胃酸分泌增多。因此，消化系統(tǒng)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲缺乏、體重下降、腹脹、便秘等癥狀，部分患者有明顯的腹痛，可伴發(fā)急性胰腺炎，可能與胰腺鈣鹽沉著、胰腺管阻塞等有關(guān)。 （2神經(jīng)系統(tǒng)：以頭痛、肌無力、肌張力下降、肌萎縮甚至肌肉抽搐等為主，腱反射多正常。還可出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中等，個別病例可出現(xiàn)幻覺、妄想、意識障礙等。 (3)泌尿系統(tǒng)：由于PTH抑制腎小管對磷的重吸收，高血鈣使腎小球濾過鈣過多同時還可抑制ADH對遠(yuǎn)端腎小管水的回吸收，可出現(xiàn)多飲、多尿、脫水、發(fā)熱等癥狀。還可發(fā)生泌尿系感染、腎結(jié)石、腎絞痛、血尿、高血壓、腎功能不全。 (4)眼睛：在角膜與虹膜的連接部出現(xiàn)角膜鈣化。 2.骨骼改變 由于PTH的溶骨作用，早期可無癥狀，嚴(yán)重者可致全身骨質(zhì)脫鈣，出現(xiàn)骨痛或壓痛，骨折或骨畸形，以致不能行動或臥床不起。X線骨片顯示有佝僂病樣和纖維性骨囊性變的改變。 3．甲狀旁腺危象 重癥甲旁亢由于血鈣過高，在應(yīng)激情況下，可出現(xiàn)乏力、厭食、惡心、嘔吐、氨質(zhì)血癥、脫水、嗜睡甚至昏迷、驚顧。 【實驗室檢查】 l.血生化檢查 (l)高血鈣、低血磷、低血鎂：血鈣增高，多大于3.Ommol/ L(12mg/dl)，甚至高達(dá)7.5mmol/L(30mg/dl)，也有少數(shù)病例血鈣正常。血磷常小于0.97mmol/L( 3mg/dl)。血鎂常低于正常。 (2)堿性磷酸酶：血堿性磷酸酶在甲狀旁腺細(xì)胞增生時可正常；在甲狀旁腺腺瘤、骨骼受損時可增高，且與病情嚴(yán)重程度成正比。 2．血PTH 常升高，并與血鈣呈正相關(guān)系，對確診有較大意義。 3．尿鈣、尿磷 尿鈣、尿磷排出量增高。尿鈣>5mmo1/24h(200mg/24h)。 4. X線檢查 早期正常,或只有骨質(zhì)疏松。典型者骨骼呈普遍性的骨質(zhì)脫鈣，可見顱骨蟲蛀樣或毛玻璃樣顆粒狀改變；長骨纖維性囊性變；指、趾骨和鎖骨骨膜下皮質(zhì)吸收明顯；牙齒的硬膜溶解消失。還可有脫鈣、骨折、骨質(zhì)軟化類似佝僂病改變或可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石、腎鈣化等。 5．B超檢查 可發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤。 6. CT掃描 對異位甲狀旁腺瘤及其他甲狀旁腺病變有價值。 【鑒別診斷】診斷可根據(jù)臨床表現(xiàn)，高血鈣、低血磷、尿鈣和尿cAMP增高、血堿性磷酸酶、PTH增高及骨骼X線改變（骨質(zhì)疏松、骨膜下皮質(zhì)吸收、纖維囊性骨炎、顱骨蟲蛀樣改變）以確診。但應(yīng)排除其他原因引起的高鈣血癥。 1．維生素D中毒 維生素D中毒患兒有服用大量維生素D的病史；血鈣增高而血磷正常，骨骼X線片所見為骨密度增高。 2.家族性低尿鈣性高鈣血癥(FHH) 是由于鈣敏感受體基因CASR的失活性雜合子突變引起的一種常染色體顯性遺傳病，臨床表現(xiàn)為無癥狀性的血鈣高而尿排鈣量很低，血PTH水平不受抑制或輕度增高，無腎臟或內(nèi)分泌腺的疾病。 3.惡性腫瘤 惡性腫瘤如肝癌、腎癌、纖維肉瘤等腫癌組織中可能存在有異位甲狀旁腺組織，可分泌甲狀旁腺素而產(chǎn)生高血鈣，惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時血鈣也增高。臨床上有原發(fā)腫瘤的特征性表現(xiàn)，血PTH水平正�；蚪档汀� 4．其他內(nèi)分泌病時出現(xiàn)的高鈣血癥 甲狀腺功能亢進(jìn)時由于骨質(zhì)吸收增加，可出現(xiàn)高血鈣；腎上腺皮質(zhì)激素減少時亦可有血鈣升高。 【治療】甲狀旁腺功能亢進(jìn)診斷明確，血鈣水平超過12mg/dl，或有癥狀的患兒應(yīng)均需手術(shù)治療。血鈣水平<3.Ommol/L(12mg/dl)且無明顯癥狀者，應(yīng)注意除外FHH后再行手術(shù)治療。若為甲狀旁腺腫瘤或單一腺瘤應(yīng)予切除；若為甲狀旁腺腺體增生，應(yīng)行次全切；若為異位甲狀旁腺應(yīng)切除。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，若發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能不足，出現(xiàn)低血鈣和手足搐搦等癥，應(yīng)及時給予1O%葡萄糖酸鈣靜注，同時給予低磷飲食。
繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyroidism)
繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是由于低血鈣刺激甲狀旁腺分泌過量的PTH，以維持體內(nèi)血鈣的穩(wěn)定所致。常見于維生素D缺乏或維生素D代謝障礙引起的佝僂病、慢性腎功能不全、腸道吸收不良綜合征、飲食中缺鈣、高磷血癥及新生兒暫時性甲旁亢等。
三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(tertiary hyperparathyroidism)
三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的基礎(chǔ)上，由于腺體受到持續(xù)強烈的刺激，部分增生組織功能自主、分泌過多的PTH，從而產(chǎn)生高鈣血癥。
假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥( pseudohyperparathyroidism)
成人多見，多由于某些惡性腫瘤可分泌PTH樣物質(zhì)而出現(xiàn)高血鈣、低血磷等甲狀旁腺功能亢進(jìn)的癥狀。 二、甲狀旁腺功能減低癥 甲狀旁腺功能減低癥（hypoparathyroidism）簡稱甲旁低,是由于甲狀旁腺激素(PTH)缺乏或PTH不能對靶器官（腎臟、骨骼組織）發(fā)揮生物效應(yīng)所導(dǎo)致的一種疾病，在臨床上主要表現(xiàn)為低血鈣引起的癥狀。 【病因和分類】根據(jù)病因的不同，甲旁低可分為以下幾種類型： 1.暫時性甲旁低 (l)新生兒早期甲旁低：由于臍血PTH水平低，新生兒出生后72小時內(nèi)常有低血鈣，稱為新生兒早期甲旁低。多見于早產(chǎn)兒、宮內(nèi)營養(yǎng)不良兒、低出生體重兒、出生時有窒息者或發(fā)生顱內(nèi)出血、呼吸窘迫綜合征者等。 (2)新生兒晚期甲旁低：是指新生兒出生3天以后至l周或更晚時期出現(xiàn)的低鈣血癥。其原因可能是甲狀旁腺暫時的發(fā)育不全。多見于牛奶喂養(yǎng)兒。 (3)母體因素引起甲旁低：母親孕期患有糖尿病、甲旁亢、維生素D不足等均可影響胎兒甲狀旁腺的發(fā)育和血鈣的濃度，引起新生兒甲旁低。 2．先天性甲狀旁腺發(fā)育不全或未發(fā)育 (1)單純甲狀旁腺發(fā)育不全。 (2) Di-George綜合征：由于第3、4咽弓的缺陷引起甲狀旁腺和胸腺發(fā)育不良，同時有先天性心臟病和小下頜、唇裂、腭裂等特征�；純河械外}血癥，還有免疫功能不全，易發(fā)生反復(fù)感染。 (3)染色體異常伴有甲狀旁腺發(fā)育不全：多見于22號染色體短臂缺失，18及16號染色體呈環(huán)狀染色體。 3．家族性甲狀旁腺功能減低 為遺傳性甲狀旁腺發(fā)育缺陷。嬰兒型為X連鎖伴性遺傳，生后不久發(fā)病。晚發(fā)型為常染色體隱性遺傳。 4．特發(fā)性甲旁低(idiopathic hypoparathyroidism，IHP)是由于PTH產(chǎn)生減少，血中PTH濃度減低所引起的疾病�？梢娪诟鞣N年齡。目前，已知多數(shù)特發(fā)性甲旁低是自身免疫性疾病，常合并有其他自身免疫性疾病，如艾迪生病、橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)及念珠菌病、惡性貧血等，被稱為多腺體自身免疫性疾病。 5.繼發(fā)性甲狀旁腺功能減低 甲狀腺次全切除術(shù)時，甲狀旁腺被切除或損傷，均可出現(xiàn)甲旁低。 6．假性甲旁低 患者的PTH分泌并不缺乏，雖然血中PTH水平正常，但體內(nèi)靶組織尤其是骨骼和腎臟對PTH無反應(yīng)，使PTH不能發(fā)揮生理效應(yīng)造成甲狀旁腺功能減低，因而臨床可表現(xiàn)出甲旁低的癥狀。 7.假性特發(fā)性甲旁低 由于PTH無生理活性，雖然血中PTH水平正常，但臨床仍出現(xiàn)甲旁低癥狀。 【臨床表現(xiàn)】甲旁低的主要癥狀是低血鈣引起的手足搐搦、喉痙攣等。 1.神經(jīng)肌肉興奮性增高的表現(xiàn) 病程早朝出現(xiàn)肌肉痛性痙攣、四肢麻木、手足僵直，嚴(yán)重者出現(xiàn)手足搐搦、喉痙攣或全身驚厥。一般當(dāng)血清游離鈣濃度≤0.95mmol/L(3.8mg/dl)，或血清總鈣值≤1.88mmol/L(7.5mg/dl)時可以出現(xiàn)癥狀。低血鈣還可引起自主神經(jīng)興奮，引起平滑肌痙攣，發(fā)生支氣管痙攣，出現(xiàn)呼吸困難；腸痙攣引起腹痛、腹瀉；膀胱括約肌痙攣出現(xiàn)尿急感。 手足搐搦不發(fā)作時，可用下述方法檢查，引起神經(jīng)肌肉興奮性增強而誘發(fā)手足搐搦。 (1) Chvostek征：以叩診槌或手指叩擊耳前下方面神經(jīng)處，若出現(xiàn)眼瞼及口角抽動即為陽性。正常新生兒因神經(jīng)興奮性增高，可出現(xiàn)假陽性。 (2) Trousseau征：血壓計袖帶綁在上臂，加壓使上臂血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，若在5分鐘內(nèi)出現(xiàn)手痙攣為陽性。 (3)腓反射：用叩診槌叩擊膝下外側(cè)腓骨小頭處的腓神經(jīng)，足向外側(cè)收縮為陽性。 2.外胚層組織器官改變 (l)皮膚毛發(fā)：皮膚色素沉著，皮膚粗而干燥、脫屑；毛發(fā)稀少易斷，可有大片斑禿或全禿；指甲脆弱有橫溝。部分患者可出現(xiàn)皮下鈣化小結(jié)，皮膚念珠菌感染。 (2)眼睛：眼部可有角膜結(jié)膜炎，長期不治療由于晶狀體鈣化可有白內(nèi)障，即使治療后低鈣血癥好轉(zhuǎn)，白內(nèi)障亦難消失。 （3）牙齒：牙齒異常較常見，起病的年齡越早，癥狀與體征越明顯。牙齒發(fā)育不良，齒根形成缺陷；牙釉質(zhì)發(fā)育障礙，鈣化不全而出現(xiàn)橫紋；牙質(zhì)差且易脫落；恒牙不易萌出。 3．神經(jīng)精神癥狀 患兒可出現(xiàn)智力減退、記憶力減退、神經(jīng)衰弱、情緒激動、行為異常等。 【實驗室檢查】 1．血鈣、磷、堿性磷酸酶 血清鈣降低，可低至1.25～1.75mmol/L(5～7mg/dl)以下；血磷高達(dá)2.26～3.87mmol/L(7～12mg/dl)；堿性磷酸酶正�；蚪档�。 2.血PTH 血清PTH明顯降低或不能測出。血PTH正常值0.2～1.Ong/ml。 3．X線檢查 顯示骨密度增加，少數(shù)患者顱骨片可見基底節(jié)鈣化。 4．心電圖 多見QT間期延長，血鈣糾正后可恢復(fù)正常。 5.腦電圖 驚厥發(fā)作時腦電圖可見彌漫慢波或棘慢綜合波，血鈣升高后可逐漸恢復(fù)正常。 6．CT或MRI檢查 甲旁低患者腦基底節(jié)鈣化率為28%～38%，腦CT或MRI檢查對腦鈣化發(fā)現(xiàn)率較頭顱X線檢查明顯高。60%癲癇樣發(fā)作者CT或MRI檢查有異常發(fā)現(xiàn)。 【診斷與鑒別診斷】根據(jù)病史、癥狀、體征及實驗室檢查診斷不難，但應(yīng)注意與以下疾病相鑒別。 1．維生素D缺乏性佝僂病合并嚴(yán)重低血鈣 患兒可有抽搐、手足搐搦，但血磷常偏低同時堿性磷酸酶增高，X線有佝僂病骨骼改變。 2．低鎂血癥 低血鎂也可引起手足搐搦。鈣劑治療無效時，應(yīng)考慮到低鎂血癥。 3.癲癇樣發(fā)作 對有癲癇發(fā)作的患者應(yīng)警惕甲旁低的可能。 【治療】 1．急性期治療 甲旁低臨床出現(xiàn)低血鈣手足搐搦或驚厥發(fā)作時，應(yīng)靜脈緩慢注射10%葡萄糖酸鈣l0～20ml溶于等量的1O%葡萄糖液中，根據(jù)病情可一日給予2～3次。 2．長期治療 (1)維生素D:一般應(yīng)根據(jù)病情輕重選定藥量。維生素D每日給予5萬～1O萬口服；l.25-(OH)2D3最有效，0.5～2ug/d或25(OH)D3 20～5Oug/d。治療應(yīng)從小劑量開始，并經(jīng)常監(jiān)測血鈣，血鈣維持在2.13～2.38mmol/L(8.5～9.5mg/dl)比較安全，可避免高血鈣引起腎臟損傷。同時還應(yīng)注意監(jiān)測血鎂，發(fā)現(xiàn)血鎂減低時,應(yīng)及時給予鎂劑治療。 (2)鈣劑：用維生素D治療的同時予鈣劑治療。常用的鈣片有葡萄糖酸鈣、乳酸鈣等，每1g分別含元素鈣90、130mg，每日需元素鈣1.5～2g。 (3)降低血磷：飲食中避免高磷食物，如粗糧、豆類、奶類、蛋黃、萵苣、奶酪等；亦可服用丙磺舒或乙酰唑胺促進(jìn)尿磷排出；尚可服用氫氧化鋁乳膠1Oml，每3次。 (4)糾正低血鎂：對低血鈣糾正后仍繼續(xù)抽搐者應(yīng)查血鎂，如低于0.4mmol/L,應(yīng)加服硫酸鎂5～1Og/d，或每天肌注50%的硫酸鎂0.1～0.2ml/kg，或靜脈滴注50%硫酸鎂5～1Oml加入5%葡萄糖500ml中。 3.定期檢查 應(yīng)定期監(jiān)測血鈣、血鎂；檢查有無白內(nèi)障；行頭顱X線檢查或CT檢查注意有無異位鈣化。 三、假性甲狀旁腺功能減低癥 假性甲狀旁腺功能減低癥(pseudohypoparathyroidism)是指臨床上有甲狀旁腺功能減低的癥狀，而血中PTH水平正�；蛟龈叩募膊�。 【病因】 1．假性甲旁低 患者的PTH分泌并不缺乏，而是體內(nèi)靶器官特別是腎臟和骨骼組織對PTH無反應(yīng)，因而PTH不能發(fā)揮生理作用，甲狀旁腺代償性增生肥大，PTH分泌增多。 (l)假性甲旁低I型：又分為Ia、Ib和Ic三型。Ia型是因編碼Gs蛋白的GNASl基因發(fā)生失活性突變，Gs活性降低所致；Ib型對PTH抵抗，但Gs活性正常；Ic型對多種激素產(chǎn)生抵抗，但其Gs活性正常。Ⅰ型患者的骨骼和腎臟細(xì)胞對PTH均無反應(yīng)，不能激活腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，其結(jié)果不能合成cAMP，因此PTH不能發(fā)揮生理效應(yīng)。若給予外源性PTH，尿磷及尿cAMP不增加，低血鈣和高血磷得不到糾正。 (2)假性甲旁低Ⅱ型：是由于在cAMP合成以后的代謝途徑缺陷所致。給予外源性的PTH后，血、尿cAMP相應(yīng)升高，但尿磷排出不增多，低血鈣、高血磷亦不能得到糾正。 (3)假性甲旁低伴纖維囊性骨炎：是由于腎臟對PTH無反應(yīng)，而骨骼對其有反應(yīng)。骨骼出現(xiàn)纖維囊性骨炎的改變。 2．假性特發(fā)性甲旁低 是由于PTH前體因酶的缺陷不能轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘?span lang="EN-US">PTH，因而血中PTH生理作用減低，而水平升高。 【臨床表現(xiàn)】假性甲旁低除具備甲旁低的臨床癥狀和生化特點外，尚有體態(tài)異常的特征：身材矮小、圓臉、短頸、拇指及第4、5掌骨或趾骨短小、智力落后等。 【實驗室檢查】 1.血鈣、磷、堿性磷酸酶 血鈣低、血磷高、血堿性磷酸酶正常。 2．血PTH 血PTH水平增高。 3. 尿cAMP排量測定 靜注PTH 300單位后，3小時內(nèi)尿中cAMP排量測定,顯示I型反應(yīng)下降，Ⅱ型則為正常（正常人尿cAMP排量恒定）。 【診斷和鑒別診斷】假性甲旁低的診斷依據(jù)是甲旁低的癥狀、體征、生化特點及臨床特殊體型和骨骼畸形。但甲旁低患兒PTH水平降低,而本病患兒PTH水平正常或升高。 【治療】與甲狀旁腺功能低下癥的治療相同,所需藥物劑量一般低于甲旁低患者。若伴有其他內(nèi)分泌功能障礙時，應(yīng)積極予以及時治療。
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