甲狀腺功能減低癥(hypothyroidism)簡稱甲低，是由于各種不同的疾病累及下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能，以致甲狀腺素缺乏；或是由于甲狀腺素受體缺陷所造成的臨床綜合征。按病變累及的位置可分為：①原發(fā)性甲低，是由于甲狀腺本身疾病所致；②繼發(fā)性甲低，其病變位于垂體/下丘腦，又稱為中樞性甲低．多數(shù)與其他下丘腦-垂體軸功能缺陷同時(shí)存在。 先天性甲狀腺功能減低癥( congenital hypothyroidism),是由于甲狀腺激素合成不足所造成的一種疾病。根據(jù)病因的不同可分為兩類：①散發(fā)性：系先天性甲狀腺發(fā)育不良、異位或甲狀腺激素合成途徑中酶缺陷所造成，國內(nèi)發(fā)病率約為1/3000；②地方性：多見于甲狀腺腫流行的山區(qū)，足由于該地區(qū)水、土和食物中碘缺乏所致，隨著我國碘化食鹽的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率明顯下降。 【甲狀腺激素生理和病理生理】 1．甲狀腺激素的合成 甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺素(thyroxine，T4)和三碘甲腺原氨酸( triiodothyronine,T3)。血循環(huán)中的無機(jī)碘被攝取到甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)甲狀腺過氧化物酶氧化為活性碘，再與酪氨酸結(jié)合成單碘酪氨酸( MIT)和雙碘酪氨酸(DIT)， 兩者再分別耦聯(lián)生成T3和T4 。這些合成步驟均在甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞合成的甲狀腺球蛋白( TG)分子上進(jìn)行。 2.甲狀腺素的釋放 甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞通過攝粒作用將TG形成的膠質(zhì)小滴攝入胞內(nèi)，由溶酶體吞噬后將TG水解，釋放出T3和T4 。 3.甲狀腺素合成和釋放的調(diào)節(jié) 甲狀腺素的合成和釋放受下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素(TRH)和垂體分泌的促甲狀腺激素(TSH)的控制，下丘腦產(chǎn)生TRH，興奮垂體前葉產(chǎn)生TSH，TSH再刺激甲狀腺分泌T3、T4 。而血清T4則可通過負(fù)反饋?zhàn)饔媒档痛贵w對TRH的反應(yīng)性、減少TSH的分泌。T3、T4 釋放人血循環(huán)后，約70%與甲狀腺素結(jié)合球蛋白( TBG)相結(jié)合，少量與甲狀腺結(jié)合前白蛋白和白蛋白結(jié)合，僅0.03%的T3為游離狀態(tài)。正常情況下，T4的分泌率較T3高8～10倍；T3的代謝活性為T4 的3～4倍；機(jī)體所需的T3約80%在周圍組織由T4 轉(zhuǎn)化而成，TSH亦促進(jìn)這一過程。 4.甲狀腺素的主要作用 （l)產(chǎn)熱：甲狀腺素能加速體內(nèi)細(xì)胞氧化反應(yīng)的速度，從而釋放熱量。 (2)促進(jìn)生長發(fā)育及組織分化：甲狀腺素促進(jìn)細(xì)胞組織的生長發(fā)育和成熟；促進(jìn)鈣、磷在骨質(zhì)中的合成代謝和骨、軟骨的生長。 （3）對代謝的影響：增加酶的活力，促進(jìn)新陳代謝；促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；促進(jìn)糖的吸收、糖原分解和組織對糖的利用；促進(jìn)脂肪分解和利用。 (4)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：甲狀腺素對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及功能調(diào)節(jié)十分重要。特別在胎兒期和嬰兒期，甲狀腺素不足會嚴(yán)重影響腦的發(fā)育、分化和成熟，且造成的后果不可逆轉(zhuǎn)。 （5)對消化系統(tǒng)的影響：甲狀腺素分泌過多時(shí)，食欲亢進(jìn)，腸蠕動增加，大便次數(shù)多，但性質(zhì)正常。分泌不足時(shí)，常有食欲缺乏、腹脹、便秘等。 (6)對血液循環(huán)系統(tǒng)的影響：甲狀腺素能增強(qiáng)β-腎上腺素能受體對兒茶酚胺的敏感性，故甲亢患者出現(xiàn)心跳加速、心排出量增加等。 (7)對肌肉的影響：甲狀腺素過多時(shí)，�？沙鲇^肌肉神經(jīng)應(yīng)激性增高，出現(xiàn)震顫。 (8)對維生素代謝的作用：甲狀腺素參與各種代謝，使維生素B1、B2、B6、C的需要量增加。同時(shí)，促進(jìn)胡蘿卜素轉(zhuǎn)變成維生素A及維生素A生成視黃醇。 【病因】 1.散發(fā)性先天性甲低(sporadic congenital hypothyroidism) (l)甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位：是造成先天性甲低最主要的原因，約占90%多見于女孩，女:男為2:1,其中1/3病例為甲狀腺完全缺如，其余為發(fā)育不全或在下移過程中停留在異常部位形成異位甲狀腺，部分或完全喪失其功能。造成甲狀腺發(fā)育異常的原因尚未闡明，可能與遺傳素質(zhì)和免疫介導(dǎo)機(jī)制有關(guān)。 (2)甲狀腺激素(thyroid hormone)合成障礙：是導(dǎo)致先天性甲狀腺功能低下的第2位常見原因。多見于甲狀腺激素合成和分泌過程中酶（過氧化物酶、耦聯(lián)酶、脫碘酶及甲狀腺球蛋白合成酶等）的缺陷，造成甲狀腺素不足。多為常染色體隱性遺傳病。 (3) TSH、TRH缺乏：亦稱下丘腦-垂體性甲低或中樞性甲低。是因垂體分泌TSH障礙而引起的，常見于特發(fā)性垂體功能低下或下丘腦、垂體發(fā)育缺陷，其中因TRH不足所致者較多見。TSH單一缺乏者甚為少見，常與生長激素(GH)、催乳素(PRL)、黃體生成素(LH)等其他垂體激素缺乏并存，是由位于3pll的Pit-l基因（垂體特異性轉(zhuǎn)錄因子）突變所引起，臨床上稱為多垂體激素缺乏綜合征 (CPHD)。 (4)甲狀腺或靶器官反應(yīng)低下：前者是由于甲狀腺細(xì)胞質(zhì)膜上的GSα蛋白缺陷，使cAMP生成障礙，而對TSH無反應(yīng)；后者是因末梢組織β-甲狀腺受體缺陷，從而對T3、T4不反應(yīng)。均為罕見病。 (5)母親因素：母親服用抗甲狀腺藥物或母親患自身免疫性疾病，存在抗TSH受體的自身抗體，均可通過胎盤影響胎兒，造成申低，亦稱暫時(shí)性甲低，通常3個(gè)月內(nèi)消失。 2.地方性先天性甲低(endemic congenital hypothyroidism) 多因孕婦飲食缺碘，致使胎兒在胚胎期即因碘缺乏而導(dǎo)致甲狀腺功能低下。 【臨床表現(xiàn)】甲狀腺功能減低癥的癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及輕重程度與殘留甲狀腺組織的多少及甲狀腺功能低下的程度有關(guān)。先天性無甲狀腺或酶缺陷患兒在嬰兒早期即可出現(xiàn)癥狀；甲狀腺發(fā)育不良者常在生后3～6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)癥狀，偶有數(shù)年之后才出現(xiàn)癥狀者。其臨床主要特點(diǎn)為：智能落后、生長發(fā)育遲緩、生理功能低下。 1.新生兒期 患兒常為過期產(chǎn)，出生體重常大于第90百分位數(shù)，身長和頭圍可正常，前、后囟大；胎便排出延遲，生后常有腹脹、便秘、臍疝，易被誤診為先天性巨結(jié)腸；生理性黃疸期延長；患兒常處于睡眠狀態(tài)，對外界反應(yīng)低下，肌張力低，吮奶差，呼吸慢，哭聲低且少，體溫低（常<350C），四肢冷，末梢循環(huán)差，皮膚出現(xiàn)斑紋或有硬腫現(xiàn)象等。以上癥狀和體征均無特異性，極易被誤診為其他疾病。 2．典型癥狀 多數(shù)先天性甲低患兒常在出生半年后出現(xiàn)典型癥狀： (1)特殊面容和體態(tài)：頭大，頸短，皮膚粗糙、面色蒼黃，毛發(fā)稀疏、無光澤，面部黏液水腫，眼瞼水腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外�；純荷聿陌�，軀干長而四肢短小，上部量/下部量>1.5，腹部膨隆，常有臍疝。 (2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：智能發(fā)育低下，表情呆板、淡漠，神經(jīng)反射遲鈍；運(yùn)動發(fā)育障礙，如翻身、坐、立、走的時(shí)間都延遲，嚴(yán)重者有聽力障礙（感音性耳聾）。 (3)生理功能低下：精神差，安靜少動，對周圍事物反應(yīng)少，嗜睡，食欲缺乏，聲音低啞，體溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢，心音低鈍，肌張力低，腸蠕動慢，腹脹，便秘。可伴心包積液，心電圖呈低電壓、P-R間期延長、T渡平坦等改變。 3.地方性甲狀腺功能減低癥 因在胎兒期碘缺乏而不能合成足量甲狀腺激素，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。臨床表現(xiàn)為兩種不同的類型，但可相互交叉重疊： (1)“神經(jīng)性”綜合征：主要表現(xiàn)為：共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓、聾啞、智能低下，但身材正常，甲狀腺功能正�；蜉p度減低。 (2)“黏液水腫性”綜合征：臨床上有顯著的生長發(fā)育和性發(fā)育落后、智力低下、黏液性水腫等。血清T4降低、TSH增高。約25%患兒有甲狀腺腫大。 4. TSH和TRH分泌不足 患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀如低血糖（ACTH缺乏）、小陰莖（Gn缺乏）、尿崩癥（AVP缺乏）等。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1.新生兒篩查 我國于1995年6月頒布的“母嬰保健法”已將本病列入新生兒篩查的疾病之一。目前多采用出生后2～3天的新生兒干血滴紙片檢測TSH濃度作為初篩，結(jié)果大于20mU/L(根據(jù)各篩查實(shí)驗(yàn)室陽性切割值決定)時(shí)，再檢測血清T4、TSH以確診。該法采集標(biāo)本簡便，假陽性和假陰性率較低，故為患兒早期確診、避免神經(jīng)精神發(fā)育嚴(yán)重缺陷、減輕家庭和國家負(fù)擔(dān)的重要防治措施。 2.血清T4、T3、TSH測定 任何新生兒篩查結(jié)果可疑或臨床可疑的小兒都應(yīng)檢測血清T4、TSH濃度，如T4降低、TSH明顯升高即可確診。血清T3濃度可降低或正常。 3. TRH刺激試驗(yàn) 若血清T4、TSH均低，則疑為TRH、TSH分泌不足，應(yīng)進(jìn)一步做TRH刺激試驗(yàn)：靜注TRH 7ug/kg，正常者在注射20～30分鐘內(nèi)出現(xiàn)TSH峰值，90分鐘后回至基礎(chǔ)值。若未出現(xiàn)高峰，應(yīng)考慮垂體病變；若TSH峰值甚高或出現(xiàn)時(shí)間延長，則提示下丘腦病變。隨著超敏感的第三代增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法TSH檢測技術(shù)的應(yīng)用，一般無需再進(jìn)行TRH刺激試驗(yàn)。 4 .X線檢查 患兒骨齡常明顯落后于實(shí)際年齡。 5.核素檢查 采用靜脈注射99mTc后以單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(SPECT)檢測患兒甲狀腺發(fā)育情況及甲狀腺的大小、形狀和位置。 【診斷和鑒別診斷】根據(jù)典型的臨床癥狀和甲狀腺功能測定，診斷不困難。但在新生兒期不易確診，應(yīng)對新生兒進(jìn)行群體篩查。年長兒應(yīng)與下列疾病鑒別： 1.先天性巨結(jié)腸 患兒出生后即開始便秘、腹脹，并常有臍疝，但其面容、精神反應(yīng)及哭聲等均正常，鋇灌腸可見結(jié)腸痙攣段與擴(kuò)張段。 2. 21-三體綜合征 患兒智能及動作發(fā)育落后，但有特殊面容：眼距寬、外眼角上斜、鼻粱低、舌伸出口外，皮膚及毛發(fā)正常，無黏液性水腫，常伴有其他先天畸形。染色體核型分析可鑒別。 3.佝僂病 患兒雖有動作發(fā)育遲緩、生長落后等表現(xiàn)，但智能正常，皮膚正常，無甲低特殊面容、有佝僂病的體征，血生化和骨骼X線片可鑒別。 4．骨骼發(fā)育障礙的疾病 如骨軟骨發(fā)育不良、黏多糖病等都有生長遲緩癥狀，骨骼X線片和尿中代謝物檢查可資鑒別。 【治療】由于先天性甲低發(fā)病率高，在生命早期時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)功能損害重且其治療容易、療效佳，因此早期診斷、早期治療至為重要。早期確診，盡早治療，可減小對腦發(fā)育的損害。一旦診斷確立，直終身服用甲狀腺制劑，以維持正常的生理功能。 甲狀腺制劑有兩種：①L-甲狀腺素鈉：1OOug/片，含T4，半衰期為1周，T4濃度每日僅有小量變動，血清濃度較穩(wěn)定，每日服一次即可。一般起始劑量為每日8～9ug/kg，大劑量為每天lO～l5ug/kg。②干甲狀腺片：4Omg／片，是從動物甲狀腺組織中提取，含T3、T4，若長期服用，可使T3升高，使用時(shí)應(yīng)予以注意，該制劑臨床上巳逐漸少用。干甲狀腺片60mg相當(dāng)于L-甲狀腺素鈉l00ug。 用藥量應(yīng)根據(jù)甲狀腺功能及臨床表現(xiàn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，應(yīng)使：①TSH濃度正常，血T4正常或偏高值，以備部分T4轉(zhuǎn)變成T3。新生兒甲低治療的目標(biāo)為在2周內(nèi)使血清T4水平上升至正常高限，1個(gè)月內(nèi)使血清TSH水平降至正常范圍。②臨床表現(xiàn)：大便次數(shù)及性狀正常，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，心率維持在正常范圍，智能及體格發(fā)育改善。 治療中應(yīng)監(jiān)測藥物有無過量，過量時(shí)可出現(xiàn)心動過速、煩躁、多汗、消瘦、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等。因此,在治療過程中應(yīng)注意隨訪，治療開始時(shí)每2周隨訪1次；如T4水平合適，則1個(gè)月后再復(fù)查；血清TSH和T4正常后，每3個(gè)月1次；服藥1～2年后，每6個(gè)月1次。在隨訪過程中根據(jù)血清T4、TSH水平，隨時(shí)調(diào)整劑量，并注意監(jiān)測智力和體格發(fā)育情況。 【預(yù)后】新生兒篩查陽性確診后應(yīng)立即開始正規(guī)治療，預(yù)后良好。如果出生后3個(gè)月內(nèi)開始治療，預(yù)后尚可，80%以上的患兒智力發(fā)育正常或接近正常；如果未能及早診斷而在6個(gè)月后才開始治療，雖然給予甲狀腺素可以改善生長狀況，但是智能仍會受到嚴(yán)重?fù)p害。
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