感染性疾病是新生兒期的常見(jiàn)疾病之一，隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)的不斷深入，預(yù)防措施的逐步改善，盡管感染性疾病發(fā)生率有逐年減少的趨勢(shì)，但在我國(guó)該病的發(fā)生率和病死率仍占新生兒疾病的首位。新生兒感染的病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)、支原體、衣原體和螺旋體等，其中細(xì)菌和病毒是最常見(jiàn)的病原體。細(xì)菌感染在我國(guó)多以葡萄球菌為多見(jiàn)，其次為大腸桿菌，近年來(lái)機(jī)會(huì)致病菌的感染有增加趨勢(shì)。病毒感染的病原體較多，所謂TORCH是指弓形蟲(chóng)( toxoplasrna)、風(fēng)疹病毒(rubella virus，RV)、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)和單純皰疹病毒(herpes simplex virus．HSV)和其他病毒感染(other)的總稱。此外，乙型肝炎病毒、細(xì)小病毒B19、解脲脲原體、梅毒螺旋體和人類免疫缺陷病毒等引起的宮內(nèi)感染亦在逐漸增多。 新生兒感染可發(fā)生在出生前、出生時(shí)或出生后。①出生前感染：病原體經(jīng)母親血液通過(guò)胎盤感染胎兒，故又稱為宮內(nèi)感染。TORCH是宮內(nèi)感染的常見(jiàn)病原體，感染后可導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、先天性畸形及死胎，出生后嬰兒表現(xiàn)為黃疸、貧血、肝脾大、血小板減少及神經(jīng)系統(tǒng)受損等多器官損害，即“宮內(nèi)感染綜合征”。此外，母親生殖道病原體上行性感染，羊膜囊穿刺、臍帶取血等有創(chuàng)檢查消毒不嚴(yán)格時(shí)均可導(dǎo)致胎兒感染。②出生時(shí)感染：胎兒經(jīng)陰道分娩時(shí)接觸、吸入或吞入帶有病原體的產(chǎn)道分泌物；胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、分娩時(shí)消毒不嚴(yán)或產(chǎn)鉗等助產(chǎn)分娩損傷胎兒皮膚時(shí)均可使胎兒感染。③出生后感染：病原體可通過(guò)呼吸道、消化道、皮膚黏膜、臍部創(chuàng)面感染新生兒，與帶菌的家庭成員或醫(yī)護(hù)人員的接觸，特別是與攜帶病原體的母親密切接觸是新生兒生后感染的重要途徑。此外，消毒不嚴(yán)的各種管道和儀器可造成醫(yī)源性感染。 一、新生兒敗血癥 新生兒敗血癥( neonatal septicemia)是指病原體侵入血液并生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素所引起的全身性感染。常見(jiàn)病原體為細(xì)菌，也可為真菌、病毒或原蟲(chóng)等，本節(jié)主要闡述的是細(xì)菌性敗血癥。 【病因和發(fā)病機(jī)制】 1．病原菌 因不同地區(qū)和年代而異，我國(guó)一直以金黃色葡萄球菌為多見(jiàn)，其次為大腸埃希菌。近年來(lái)隨著靜脈留置針、呼吸機(jī)和廣譜抗生素的普遍應(yīng)用，以及極低出生體重兒存活率的明顯提高，使機(jī)會(huì)致病菌（表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、腸桿菌、變形桿菌、不動(dòng)桿菌、沙雷菌、微球菌等）、厭氧菌（脆弱類桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌）以及耐藥菌株所致的感染有增加趨勢(shì)。此外，B族溶血性鏈球菌和李斯特菌為歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的新生兒感染常見(jiàn)致病菌，而在國(guó)內(nèi)較為少見(jiàn)。 2．非特異性免疫功能 ①屏障功能差：皮膚角質(zhì)層薄、黏膜柔嫩、臍殘端有創(chuàng)面，胃酸度低、膽酸分泌少、腸黏膜屏障功能不完善，血腦屏障功能較差，上述因素均有利于細(xì)菌侵入機(jī)體；②淋巴結(jié)發(fā)育不全，缺乏吞噬細(xì)菌的過(guò)濾作用，不能將感染局限在局部淋巴結(jié)；③經(jīng)典及替代補(bǔ)體途徑的部分成分含量較低，如C3、C5、調(diào)理素等，機(jī)體對(duì)細(xì)菌抗原的調(diào)理作用差；④中性粒細(xì)胞趨化性和黏附性低，備解素、纖維結(jié)合蛋白、溶菌酶含量低，吞噬和殺菌能力不足，影響中性粒細(xì)胞吞噬和殺菌能力；⑤單核細(xì)胞產(chǎn)生粒細(xì)胞一集落刺激因子( G-CSF)、白細(xì)胞介素8 (IL-8)等細(xì)胞因子的能力低下。 3．特異性免疫功能 ①新生兒體內(nèi)IgG主要來(lái)自母體，故胎齡愈小的早產(chǎn)兒，體內(nèi)IgG含量愈低，更易罹患感染；②IgM和IgA分子量較大，不能通過(guò)胎盤，新生兒體內(nèi)含量很低，因此易感染革蘭陰性茵，也易患消化道及呼吸道感染；③T細(xì)胞不能產(chǎn)生足量的細(xì)胞因子，對(duì)外來(lái)特異性抗原的應(yīng)答差；④巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞活性低。 【臨床表現(xiàn)】新生兒敗血癥的早期癥狀多不典型，尤其是早產(chǎn)兒。常表現(xiàn)為拒乳、嗜睡或煩躁不安、發(fā)熱或體溫不升、反應(yīng)低下、面色蒼白或灰暗、體重不增等。若出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)應(yīng)疑似敗血癥的發(fā)生：①黃疸：有時(shí)為敗血癥的唯一表現(xiàn)，表現(xiàn)為生理性黃疸消退延遲、黃疸迅速加深或退而復(fù)現(xiàn)，無(wú)法用其他原因解釋；②肝脾大：多出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度腫大；③出血傾向：皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜、針眼處流血不止、嘔血、便血、肺出血，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生DIC;④休克：面色蒼灰，庋膚花紋，血壓下降，尿少或無(wú)尿；⑤其他：呼吸窘迫、呼吸暫停、嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹；⑥合并腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。 【輔助檢查】 1．外周血象 白細(xì)胞總數(shù)<5.0×109 /L或>20×109 /L中性粒細(xì)胞中桿狀核細(xì)胞所占比例≥0.2、出現(xiàn)中毒顆粒或空泡、血小板計(jì)數(shù)<100×109 /L有助于診斷。 2．細(xì)菌培養(yǎng) ①血培養(yǎng)：應(yīng)在使用抗生素之前采血，同時(shí)作L型細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率；②腦脊液：約有1/2的敗血癥病例合并化膿性腦膜炎，故做腰椎穿刺者均應(yīng)作腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)；③尿培養(yǎng)：最好從恥骨上膀胱穿刺采集標(biāo)本，以免污染；④其他：胃液及臍殘端分泌物等均可作細(xì)菌培養(yǎng)。 應(yīng)注意，因新生兒抵抗力低下，即使血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)機(jī)會(huì)致病菌也應(yīng)予以重視，陰性結(jié)果不能排除敗血癥。 3．急相蛋白 C反應(yīng)蛋白( C-reactive protein. CRP)、觸珠蛋白、α1酸性糖蛋白、α1—抗胰蛋白酶等在急性感染早期即可增加。臨床上最有價(jià)值的是CRP，通常于細(xì)菌感染后6～8小時(shí)即上升，2～3天達(dá)高峰，5～10天降至正常。最高可達(dá)正常值(<8mg/L。)的數(shù)百倍以上，有助于臨床診斷和藥物的療效判定。 4．其他 此外尚有鱟試驗(yàn)、病原菌抗原檢測(cè)及基因診斷等也有利于尋找病原體。 【診斷】 病史中有高危因素、臨床表現(xiàn)、外周血象改變、CRP增高等可考慮本病診斷，但確診有賴于病原菌或病原菌抗原的檢出。 【治療】 1．抗生素治療 ①盡早用藥：對(duì)臨床高度疑似敗血癥的患兒，不需等血培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)及早使用抗生素。②靜脈、聯(lián)合用藥：病原菌未明確前可結(jié)合當(dāng)?shù)鼐N流行病學(xué)特點(diǎn)和耐藥菌株情況選擇兩種抗生素聯(lián)合使用；明確病原菌后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果更換抗生素（表3-5）；對(duì)臨床有效、藥敏雖不敏感者也可暫不換藥。③足療程：血培養(yǎng)陰性者經(jīng)抗生素治療病情好轉(zhuǎn)對(duì)應(yīng)繼續(xù)治療5～7天；血培養(yǎng)陽(yáng)性者至少需I0～14天；有并發(fā)癥者應(yīng)延長(zhǎng)至3周以上。④注意藥物副作用：1周以內(nèi)的新生兒尤其是早產(chǎn)兒，因肝、腎功能不成熟，給藥次數(shù)宜減少，每12～24小時(shí)給藥1次，1周后每8～12小時(shí)給藥1次。 2．處理并發(fā)癥 ①積極治療休克和DIC;②糾正缺氧及酸中毒；③減輕腦水腫。 3．清除感染灶 局部有臍炎、皮膚感染灶、黏膜潰爛或其他部位化膿病灶時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以相應(yīng)處理。 4．支持療法 注意保溫，供給足夠熱量和液體。 5．免疫療法 靜脈用免疫球蛋白，每日300～500mg/kg，連用3～5日；對(duì)病情危重患兒可行換血治療；中性粒細(xì)胞明顯減少者可應(yīng)用重組粒細(xì)胞集落刺激因子；血小板減低明顯者可考慮輸注血小板等。
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