胎糞吸入綜合征(meconium aspiration svndrome，MAS)是由胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)吸入混有胎糞的羊水而導(dǎo)致，以呼吸道機(jī)械性阻塞及化學(xué)性炎癥為主要病理特征，以生后出現(xiàn)呼吸窘迫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。多見于足月兒或過期產(chǎn)兒。 【病因和病理生理】 1．胎糞吸入 若胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中缺氧，使腸道及皮膚血流量減少，繼之迷走神經(jīng)興奮，最終導(dǎo)致腸壁缺血痙攣，腸蠕動(dòng)增加，肛門括約肌松弛而排出胎糞。同時(shí)缺氧使胎兒產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)（喘息），將胎糞吸人氣管內(nèi)或肺內(nèi)，或在胎兒娩出建立有效呼吸后，使其吸入肺內(nèi)。也有學(xué)者根據(jù)早產(chǎn)兒很少發(fā)生羊水混有胎糞，而過期產(chǎn)兒發(fā)生率則高于35%這一現(xiàn)象，推斷羊水混有胎糞也可能是胎兒成熟的標(biāo)志之一。 2．不均勻氣道阻塞和化學(xué)性炎癥 MAS的主要病理變化是由于胎糞的機(jī)械性阻塞所致。①肺不張：部分肺泡因其小氣道被較大胎糞顆粒完全阻塞，其遠(yuǎn)端肺泡內(nèi)氣體吸收，引起肺不張，使肺泡通氣/血流降低，導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加，從而發(fā)生低氧血癥。②肺氣腫：黏稠胎糞顆粒不完全阻塞部分肺泡的小氣道，則形成“活瓣”，吸氣時(shí)小氣道擴(kuò)張，使氣體能進(jìn)入肺泡，呼氣時(shí)因小氣道阻塞，氣體不能完全呼出，導(dǎo)致肺氣腫，致使肺泡通氣量下降，發(fā)生CO2潴留；若氣腫的肺泡破裂則發(fā)生肺氣漏，如間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫或氣胸等。③正常肺泡：部分肺泡的小氣道可無胎糞，但該部分肺泡的通換氣功能均可代償性增強(qiáng)。由此可見，MAS的病理特征為不均勻氣道阻塞．即肺不張、肺氣腫和正常肺泡同時(shí)存在，其各自所占的比例決定患兒臨床表現(xiàn)的輕重。 因膽鹽是胎糞組成之一，故胎糞吸入除引起呼吸道的機(jī)械性阻塞外，也可刺激局部引起化學(xué)性炎癥，進(jìn)一步加重通換氣功能障礙。胎糞尚有利于細(xì)菌生長，故MAS也可繼發(fā)細(xì)菌感染。此外，近年來有文獻(xiàn)報(bào)道.MAS時(shí)Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞受損和肺表面活性物質(zhì)減少，但其結(jié)論尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。 3．肺動(dòng)脈高壓 嚴(yán)重缺氧和混合性酸中毒使肺小動(dòng)脈痙攣．甚至血管平滑肌肥厚（長期低氧血癥），導(dǎo)致肺動(dòng)脈阻力增加，右心壓力升高．發(fā)生卵圓孑L水平的右向左分流；肺血管阻力的持續(xù)增加．使肺動(dòng)脈壓超過體循環(huán)動(dòng)脈壓，從而導(dǎo)致已功能性關(guān)閉或尚未關(guān)閉的動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管水平的右向左分流．即新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓( persistent pulmonary hyper-tension of newborn．PPHX)。上述變化將進(jìn)一步加重低氧血癥及混合性酸中毒，并形成惡性循環(huán)。 【臨床表現(xiàn)】 1．吸入混有胎糞的羊水 是診斷MAS的前提。①分娩時(shí)可見羊水混有胎糞；②患兒皮膚、臍帶和指、趾甲床留有胎糞污染的痕跡；③口、鼻腔吸引物中含有胎糞；④氣管插管時(shí)聲門處或氣管內(nèi)吸引物可見胎糞（即可確診）。 2．呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 患兒癥狀輕重與吸入羊水的性質(zhì)（混懸液或塊狀胎糞等）和量的多少密切相關(guān)。若吸入少量或混合均勻的羊水，可無癥狀或癥狀輕微；若吸人大量或黏稠胎糞者，可致死胎或生后不久即死亡。常于生后開始出現(xiàn)呼吸急促（>60次/分）、發(fā)紺、鼻翼翕動(dòng)和吸氣性三凹征等呼吸窘迫表現(xiàn)．少數(shù)患兒也可出現(xiàn)呼氣性呻吟。體格檢查可見朐廓前后徑增加．早期兩肺有鼾音或粗濕噦音．以后出現(xiàn)中、細(xì)濕噦音。如呼吸窘迫突然加重，并伴有呼吸音明顯減弱，應(yīng)懷疑氣胸的發(fā)生。 3. PPHN 多發(fā)生于足月兒，在有文獻(xiàn)報(bào)道的PPHN患兒中，約75%其原發(fā)病是MAS。重癥MAS患兒多伴有PPHN，主要表現(xiàn)為持續(xù)而嚴(yán)重的發(fā)紺，其特點(diǎn)為：當(dāng)Fi02>0.6，發(fā)紺仍不能緩解；哭鬧、哺乳或躁動(dòng)時(shí)發(fā)紺加重；發(fā)紺程度與肺部體征不平行（發(fā)紺重，體征輕）。部分患兒胸骨左緣第2肋間可聞及收縮期雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克和心力衰竭。 盡管發(fā)紺是PPHN的主要臨床表現(xiàn)，但常需與青紫型先天性心臟病或嚴(yán)重肺部疾病所導(dǎo)致的發(fā)紺相鑒別，故應(yīng)作如下實(shí)驗(yàn)：①高氧試驗(yàn)( hyperoxia test)：吸入純氧15分鐘，如動(dòng)脈氧分壓(PaO2)或經(jīng)皮血氧飽和度( TcSO2)較前明顯增加，提示為肺實(shí)質(zhì)病變；PPHN和青紫型先心病則無明顯增加。②動(dòng)脈導(dǎo)管前、后血氧差異試驗(yàn)：比較動(dòng)脈導(dǎo)管前（右橈或顳動(dòng)脈）和動(dòng)脈導(dǎo)管后（左橈、臍或下肢動(dòng)脈）的Pa02或TcSO2，若動(dòng)脈導(dǎo)管前、后PaO2差值>15mmHg( 2kPa)或TcSO2差值>4%，表明動(dòng)脈導(dǎo)管水平有右至左分流；若無差值也不能除外PPHN。因?yàn)橐部捎新褕A孔水平的右至左分流。③高氧一高通氣試驗(yàn)(hyperoxic hyper-ventilation test)：應(yīng)用氣管插管純氧復(fù)蘇囊通氣，頻率60～80次分，通氣I0～15分鐘，使動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaC02)下降和血pH上升，若Pa02較通氣前升高>30mmHg(4kPa)或TcS02 >8%，則提示PPHN存在。 嚴(yán)重MAS可并發(fā)紅細(xì)胞增多癥、低血糖、低鈣血癥、HIE、多器官功能障礙及肺出血等。 【輔助檢查】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治觯?span lang="EN-US">pH及Pao2降低，PaCO2增高；血常規(guī)、血糖、血鈣和相應(yīng)血生化檢查；氣管內(nèi)吸引物及血液的培養(yǎng)。 2．X線檢查 兩肺透過度增強(qiáng)伴有節(jié)段性或小葉性肺不張，也可僅有彌漫性浸潤影或并發(fā)縱隔氣腫、氣胸等（圖3-14，圖3-15）。臨床統(tǒng)計(jì)尚發(fā)現(xiàn)部分MAS患兒胸片改變不與臨床表現(xiàn)成正比，即胸片嚴(yán)重異常者癥狀卻很輕，胸片輕度異常甚或基本正常，癥狀反而很重。 3．超聲波檢查 彩色Doppler有助于PPHN的診斷。 
MAS的X線胸片 MAS的肺CT(肺窗) 雙肺紋理增強(qiáng)、模糊，見模糊小斑片影， 雙肺紋理增強(qiáng)、模糊，雙肺見沿紋理走行散 雙肺野透過度增高，右側(cè)水平葉間胸膜 在斑片狀模糊高密度影，以雙肺下葉明顯 增厚
【治療】 1．促進(jìn)氣管內(nèi)胎糞排出 為促進(jìn)氣管內(nèi)胎糞排出，可采用體位引流、拍叩和震動(dòng)胸部等方法。對(duì)病情較重且生后不久的MAS患兒，可氣管插管后進(jìn)行吸引，胎糞黏稠者也可氣管內(nèi)注入0. ５ml生理鹽水后再行吸引，以減輕MAS的病變程度及預(yù)防PPHN發(fā)生。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，即使胎糞進(jìn)入氣道4小時(shí)后，仍可將部分胎糞吸出。 2．對(duì)癥治療 (1)氧療：當(dāng)Pa0２<60mmHg(8.0kPa)或TcS02<90%時(shí)，應(yīng)依據(jù)患兒缺氧程度選用鼻導(dǎo)管、面罩或氧氣涵等吸氧方式，以維持Pa0260～80rnmHg(8.0～10. 6kPa)或TcS0290%～95%為宜。若患兒已符合上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)盡早機(jī)械通氣治療。 (2)糾正酸中毒：①糾正呼吸性酸中毒：可經(jīng)口、鼻或氣管插管吸引，保持氣道通暢，必要時(shí)進(jìn)行正壓通氣；②預(yù)防和糾正代謝性酸中毒：糾正缺氧，改善循環(huán)，當(dāng)血?dú)饨Y(jié)果中堿剩余6～10時(shí)，應(yīng)在保證通氣的前提下予以堿性藥物。 (3)維持正常循環(huán)：出現(xiàn)低體溫、蒼白和低血壓等休克表現(xiàn)者，應(yīng)用血漿、全血、5%白蛋白或生理鹽水等進(jìn)行擴(kuò)容，同時(shí)靜脈點(diǎn)滴多巴胺和（或）多巴酚丁胺等。 (4)其他：①限制液體入量：嚴(yán)重者常伴有腦水腫、肺水腫或心力衰竭，應(yīng)適當(dāng)限制液體入量；②抗生素：不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但對(duì)有繼發(fā)細(xì)菌感染者，根據(jù)血、氣管內(nèi)吸引物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素；③肺表面活性物質(zhì)：目前有應(yīng)用其治療MAS的臨床報(bào)道，但病例數(shù)較少，確切療效尚有待證實(shí)；④預(yù)防肺氣漏：需機(jī)械通氣病例，PIP和PEEP不宜過高，以免引起氣胸等；⑤氣胸治療：應(yīng)緊急胸腔穿刺抽氣，可立即改善癥狀，然后根據(jù)胸腔內(nèi)氣體的多少，可反復(fù)胸腔穿刺抽氣或行胸腔閉式引流；⑥其他：保溫、鎮(zhèn)靜，滿足熱量需要，維持血糖和血鈣正常等。 3．PPHN治療去除病因至關(guān)重要。 (1)堿化血液：是治療PPH：經(jīng)典且有效的方法之一。采用人工呼吸機(jī)進(jìn)行高通氣，以維持動(dòng)脈血?dú)猓?span lang="EN-US">pH 7.45～7.55，PaCO2 25～35mmHg(3.3～4.7kPa)，Pa02 80～100mmHg(10.6—13. 3kPa)或TcSO2 96%～98%，從而降低肺動(dòng)脈壓力。 但應(yīng)注意，低碳酸血癥可減少心搏量和腦血流量，特別是早產(chǎn)兒增加了腦室周圍白質(zhì)軟化的發(fā)生機(jī)會(huì)，故PPHN治療中應(yīng)避免造成過度的低PaCO2。此外，靜脈應(yīng)用堿性藥物如碳酸氫鈉，對(duì)降低肺動(dòng)脈壓也有一定療效。 (2)血管擴(kuò)張劑：靜脈注射妥拉唑林雖能降低肺動(dòng)脈壓，但也引起體循環(huán)壓相應(yīng)或更嚴(yán)重下降，鑒于妥拉唑林可使肺動(dòng)脈和體循環(huán)壓同時(shí)下降，其壓力差較前無改變甚或加大，故非但不能減少反而可能增加右向左分流，目前臨床已很少應(yīng)用。近年來，磷酸二酯酶抑制劑如西地那非( sidenafil)等，可選擇性擴(kuò)張肺血管，被試用于新生兒PPHN，也取得一定療效。 (3) 一氧化氮吸入(inhaled nitric oxide,iN0)：NO是血管舒張因子，由于iN0的局部作用，使肺動(dòng)脈壓力下降，而動(dòng)脈血壓不受影響，故不乏是PPHN治療的選擇之一。近年來的臨床試驗(yàn)也表明，iNO對(duì)部分病例有較好療效。 (4)其他 在PPHN的治療中，有報(bào)道肺表面活性物質(zhì)能使肺泡均勻擴(kuò)張，降低肺血管阻力；關(guān)于是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及CPAP治療尚存在爭(zhēng)議；液體通氣尚在試驗(yàn)中；高頻振蕩通氣取得一定效果；體外膜肺( ECMO)對(duì)嚴(yán)重MAS(并發(fā)PPGN)療效較好，但價(jià)格昂貴，人員及設(shè)備要求高。 【預(yù)防】積極防治胎兒宮內(nèi)窘迫和產(chǎn)時(shí)窒息；盡量避免過期產(chǎn)；及時(shí)糾正低氧血癥和混合性酸中毒對(duì)預(yù)防PPHN至關(guān)重要。
|
