支氣管哮喘(asthma)是一種以嗜酸性粒細胞、肥大細胞為主的氣道變應(yīng)原性慢性炎癥性疾病。對易感者，此類炎癥可引起廣泛而可逆的不同程度氣道阻塞癥狀。臨床以反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽為特點，常在夜間與清晨發(fā)作，癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解�；颊邭獾谰哂袑ψ儜�(yīng)原刺激的高反應(yīng)性。 【病因】遺傳過敏體質(zhì)(特異反應(yīng)性體質(zhì)，atopy)對本病的形成關(guān)系很大，多數(shù)患者有嬰兒濕疹、過敏性鼻炎或（和）食物（藥物）過敏史。部分患兒伴有輕度免疫缺陷，如lgG亞類缺陷病、酵母調(diào)理功能缺乏和補體活性低下等。本病大多為多基因遺傳性疾病，約20%的患者有家族史，發(fā)病常與環(huán)境因素（如寒冷刺激、呼吸道感染和過敏原吸人等）有關(guān)。 【發(fā)病機制】主要為慢性氣道炎癥、氣流受限及氣道高反應(yīng)性。支氣管哮喘的氣道炎癥是特殊類型的慢性氣道炎癥，甚至在輕度哮喘也存在。以肥大細胞的激活、嗜酸性粒細胞與活化T淋巴細胞浸潤、許多炎性介質(zhì)產(chǎn)生為特點。此時有四種原因致使氣流受限，即急性支氣管痙攣、氣道壁腫脹、慢性黏液栓形成、氣道壁重塑。 支氣管哮喘患者用過敏原激發(fā)后會出現(xiàn)即刻及遲發(fā)反應(yīng)。即刻反應(yīng)為支氣管平渭肌攣所致，表現(xiàn)為FEV1在初期迅速下降然后恢復(fù)正常。4～6小時后，出現(xiàn)遲發(fā)性氣道反應(yīng)，表現(xiàn)為FEV1再次逐漸下降，遲發(fā)反應(yīng)是由于黏液產(chǎn)生增加、黏膜水腫及炎癥所致。 支氣管哮喘加重的誘因很多。過敏原包括室內(nèi)的塵螨、動物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌，室外的花粉、真菌；呼吸道感染，尤其是病毒及支原體感染；強烈情緒變化；運動和過度通氣；冷空氣；藥物如阿司匹林；職業(yè)粉塵及氣體等。 【病理】因支氣管哮喘死亡的患者的肺組織有明顯肺氣腫，肺過度膨脹。大、小氣道內(nèi)填滿黏液栓。顯微鏡下可見支氣管及毛細支氣管的上皮細胞脫落，管壁嗜酸性粒細胞和單核細胞廣泛浸潤，血管擴張及微血管滲漏，基底膜增厚，平滑肌肥厚和增生，杯狀細胞增加，黏膜下腺體增生。黏液栓由黏液、血清蛋白、炎癥細胞、細胞碎片混合組成。 【臨床表現(xiàn)】支氣管哮喘的典型癥狀為咳嗽、胸悶、喘息及呼吸困難，特別是上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)并常于夜間或清晨加重，在除外其他病因后要高度懷疑支氣管哮喘。兒童慢性或反復(fù)咳嗽有時可能是支氣管哮喘的唯一癥狀，即咳嗽變異性哮喘。 起病或急或緩，嬰幼兒發(fā)病前往往有1～2日上呼吸道感染，與一般支氣管炎類似。年長兒起病較急，且多在夜間。一般發(fā)病初僅有干咳，以后表現(xiàn)喘息，隨支氣管痙攣緩解，排出黏稠白色痰液，呼吸逐漸平復(fù)。有的患兒咳嗽劇烈可致上腹部肌肉疼痛。發(fā)熱可有可無。吸氣時出現(xiàn)三凹征，同時頸靜脈顯著怒張。叩診兩肺呈鼓音，并有膈肌下移，心濁音界縮小，提示已發(fā)生肺氣腫。聽診吸氣呼吸音減弱，呼氣相延長，全肺可聞及喘鳴音及干性啰音。有時只有呼氣延長而無喘鳴，讓患者用力呼氣或在呼氣時壓迫胸廓可誘導(dǎo)出潛在的喘鳴。 特別嚴重的病例，一開始即呈危重表現(xiàn)。患兒煩躁不安，呼吸困難，以呼氣困難為著，往往不能平臥，坐位時聳肩屈背，呈端坐樣呼吸。有時喘鳴音可傳至室外。患兒面色蒼白、鼻翼翕動、口唇及指甲發(fā)紺，甚至冷汗淋漓，面容惶恐不安。尤其哮喘持續(xù)狀態(tài)，由于肺通氣量減少，兩肺幾乎聽不到呼吸音，稱“閉鎖肺”( silent lung)，是支氣管哮喘最危險的體征。 臨床表現(xiàn)也因引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原而異。由上呼吸道感染引起者，胸部�？陕劶案�、濕啰音，并伴發(fā)熱、外周血白細胞總數(shù)增多等現(xiàn)象。若為吸人變應(yīng)原引起者，多先有鼻癢、流清涕、打噴嚏、干咳，然后出現(xiàn)喘憋。對食物高度敏感者，大都不發(fā)熱，除發(fā)生哮喘癥狀外，常有口唇及面部水腫、嘔吐、腹痛、腹瀉及皮疹等，多于進食后數(shù)分鐘出現(xiàn)。 發(fā)作間歇期雖無呼吸困難，但仍可自覺胸部不適，多數(shù)患兒癥狀可全部消失，肺部聽不到哮鳴音。在感染或接觸外界變應(yīng)原時，可立即觸發(fā)哮喘。 【輔助檢查】 1．胸部X線檢查 均應(yīng)攝胸部X線片以除外肺實質(zhì)病變、先天異常、直接或間接的異物征象。哮喘急性發(fā)作時胸片可正常，或有肺氣腫、支氣管周圍間質(zhì)浸潤及肺不張。偶見氣胸、縱隔氣腫。 2．變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)的測試 用變應(yīng)原作皮膚試驗是診斷變態(tài)反應(yīng)的首要工具。血清特異性IgE測定也很有價值。懷疑過敏時，還可取痰或鼻分泌物找嗜酸性粒細胞。 3. 肺功能檢查 可確定是否有氣流受限；在支氣管擴張劑使用前后測定可確定支氣管收縮的可逆性；也可用于監(jiān)測病情變化及晝夜改變；在哮喘加重時，可判斷氣流梗阻程度及其對治療的反應(yīng)。 主要用一秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)及呼氣峰流速兩種方法測定氣流受限是否存在及其程度。適用于5歲以上患兒。 FEV1/FVC正常值：成人>75%，兒童>85%。凡低于70%～75%提示氣流受限，比值越低氣流受限程度越重。若FEV1/FVC測定有氣流受限，在吸人支氣管擴張劑15～20分鐘后FEV1/FVC增加15%或更多，表明有可逆性氣流受限，是診斷支氣管哮喘的有利依據(jù)。 可逆試驗：吸入支氣管擴張劑前后的流速-容積環(huán)變化，表明吸入支氣管擴張劑后氣道梗阻的可逆性。吸入支氣管擴張劑后15分鐘，FEV1及FVC均增加，FEV1 /FVC也從56%增加至75%。 此外可查呼氣峰流速(peak expiratory flow，PEF)，指肺在最大充滿狀態(tài)下，用力呼氣時所產(chǎn)生的最大流速。與FEV1的相關(guān)性好，有喘鳴音時PEF可能已降低25%或更多。正常氣道的直徑在24小時中是有變化的，但變異率小于20%。若日間變異率大于20%、使用支氣管擴張劑后增加20%可以診斷為支氣管哮喘。夜間和（或）清晨有癥狀，伴隨每日PEF變異率大于20%是哮喘非常顯著的特點，且可反映病情輕重。 4.氣道高反應(yīng)性 可通過使用支氣管擴張劑后氣流受阻的可逆性，PEF晝夜變化，激發(fā)試驗，皮質(zhì)類固醇試驗治療來反映。肺功能在正常范圍時，可用激發(fā)試驗（醋甲膽堿，組胺或運動試驗）觀察氣道高反應(yīng)性。 【診斷與鑒別診斷】支氣管哮喘常可通過詳細的病史詢問作出診斷，如癥狀、激發(fā)因素、疾病過程、典型發(fā)作、對治療的反應(yīng)、家族及個人過敏史。診斷要點：有反復(fù)咳嗽、喘鳴、呼吸急促病史，并排除其他原因；有氣流梗阻的證據(jù)，且氣流梗阻及癥狀具可逆性。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會2008年修訂了兒童哮喘診斷標準。 1．診斷標準 如下： (l)反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運動等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。 (2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 (3)上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。 (4)除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。 (5)臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下l項： 1)支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性； 2)證實存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張試驗陽性：吸人速效 受體激動劑[如沙丁胺醇( salbutamol)]后15分鐘第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%；或②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1～2周后，FEV1增加≥1 2%。 3)最大呼氣流速(PEF)每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1～2周）20%。 符合第(1)～(4)條或第(4)、（5)條者，可以診斷為哮喘。 2．哮喘預(yù)測指數(shù) 能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。 哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，具有l項主要危險因素或2項次要危險因素。 主要危險因素包括：①父母有哮喘病史；②經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；③有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險因素包括：①有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；②外周血嗜酸性粒細胞≥4%;③與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。 3.咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一的主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。 診斷依據(jù)：①咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；②臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；③抗哮喘藥物滲斷性治療有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1-2周）≥20%;⑥個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上①—④項為診斷基本條件。 4.主要的鑒別診斷包括： (l)毛細支氣管炎：此病多見于l歲內(nèi)小嬰兒，冬春兩季發(fā)病較多。也有呼吸困難和喘鳴音，但起病較緩，支氣管擴張劑無顯著療效。病原為呼吸道合胞病毒，其次為副流感病毒3型。 (2)氣管、支氣管異物：有突然劇烈嗆咳病史，可出現(xiàn)持久或間斷的哮喘樣呼吸困難，并隨體位變換加重或減輕。一般異物多數(shù)阻塞在氣管或較大支氣管，以吸氣困難為主要表現(xiàn)，異物若在一側(cè)氣管內(nèi)，喘嗚音及其他體征僅限于患側(cè)，有時尚可聽到特殊拍擊音，既往無喘息反復(fù)發(fā)作病史。經(jīng)X線胸透可見縱隔擺動，支氣管鏡檢查不但可明確診斷，還可取出異物。 引起喉鳴和喘鳴的非哮喘原因。 【治療】 1.治療愿則 堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化的治療原則。①發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘；②緩解期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健。 2.治療目標 ①盡可能控制、消除哮喘癥狀（包括夜間癥狀）；②使哮喘發(fā)作次數(shù)減少，甚至不發(fā)作；③肺功能正�；蚪咏＃虎苣軈⒓诱；顒�，包括體育鍛練；⑤ 激動劑用量最少，乃至不用；⑥所用藥物副作用減至最少，乃至沒有；⑦預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞。 治療哮喘發(fā)作，首先對哮喘的嚴蕈程度進行判斷，年幼兒童較成人及青年人更容易出現(xiàn)高碳酸血癥（肺換氣不足）。 3．階梯治療方案 任何年齡患兒治療方案的確定，均要根據(jù)平時病情輕重程度而定，由適合于初始病情嚴重程度的那一級開始，之后根據(jù)病情變化及治療反應(yīng)隨時進行調(diào)整。每1-3個月審核一次治療方案，若哮喘控制3個月以上時，可逐步降級治療。若未能控制，要立即升級治療，但首先應(yīng)審核患兒用藥技術(shù)、是否遵循用藥方案、如何避免變應(yīng)原和其他觸發(fā)因素等。此即支氣管哮喘的階梯治療方案。 4．吸入治療 是目前治療哮喘最好的方法，吸入藥物以較高濃度迅速到達病變部位，因此起效迅速，且所用藥物劑量較小，即使有極少量藥物進入血液循環(huán)，也可在肝臟迅速滅活，全身不良反應(yīng)較輕，故應(yīng)大力提倡。 (1)<2歲：用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣（空氣壓縮泵）作動力，通過霧化器吸人藥物；也可采用有活瓣的面罩儲霧罐(spacer)及壓力式定量氣霧裝置(metered dose haler．MDI)． (2) 2～5歲：除應(yīng)用霧化溶液吸入外，亦可采用有活瓣的儲霧罐輔助吸入MDI。 (3) 5～7歲：除上法外，亦可用旋碟式吸入器(diskhaler)、渦流式吸入器(tuberhaler)或旋轉(zhuǎn)式吸人器( spinhaler)吸入干粉劑。 (4)>7歲：已能使用MDI，也可用干粉劑或有活瓣的儲霧罐吸人MDI。 5．哮喘常用藥物 (1)糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物。常用的有3種：二丙酸倍氯米松(BDP)（必可酮），布地奈德(BUD)（普米克），丙酸氟替卡松(FP)（輔舒酮）。 1)吸人用藥：具有較強的呼吸道局部抗炎作用，用于哮喘發(fā)作的預(yù)防。通常需要連續(xù)、規(guī)則吸入1周后方能奏效，因此在哮喘急性發(fā)作時應(yīng)與吸入 激動劑或荼堿類合用。輕、中度以上的哮喘需長期吸人糖皮質(zhì)激素治療，安全劑量為每日200～400Ug，年長兒可短期用至每日600～800ug。局部不良反應(yīng)為口咽部念珠菌感染、聲音嘶啞或上呼吸道不適，吸藥時加用儲霧罐、吸藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)和胃腸吸收。 2)口服用藥：急性發(fā)作病情較重的患兒應(yīng)早期口服糖皮質(zhì)激素，以防病情惡化。使用半衰期短的糖皮質(zhì)激素，可用潑尼松(prednisone)l～7日，每日1～ 2mg/kg，一般不超過每日30mg，分2～3次服用。 3)靜脈用藥：嚴重哮喘發(fā)作時應(yīng)及早通過靜脈給予琥珀酸氫化可的松或氫化可的松，每次5～10mg/kg；或甲潑尼龍（甲基強的松龍）每次1～2mg/kg，每日2～3次，但注射后4～6小時才能起效，因此應(yīng)盡早用藥并同時給予支氣管舒張劑。極嚴重病例需在短期內(nèi)（3～5日）使用較大劑量糖皮質(zhì)激素，最好應(yīng)用琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍。 (2)肥大細胞膜穩(wěn)定劑：色甘酸鈉( disodium cromoglycate)是一種非糖皮質(zhì)激素類抗炎制劑，可抑制IgE誘導(dǎo)的肥大細胞釋放介質(zhì)。吸人用藥用于預(yù)防哮喘發(fā)作，也可預(yù)防運動、冷空氣等引起的急性氣道收縮及季節(jié)性哮喘發(fā)作。MDI每次5～10mg，每日3-4次。 (3)白三烯受體拮抗劑：是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物。適用于12歲以上兒童哮喘的長期預(yù)防治療，但不宜用于哮喘發(fā)作期的解痙治療。 (4) 激動劑：可舒張氣道平滑肌，增加黏液纖毛清除功能，調(diào)節(jié)肥大細胞、嗜堿性粒細胞介質(zhì)的釋放。 1)吸人用藥：短效 激動劑，如沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutaline)，通過氣霧劑或干粉劑吸人，5～10分鐘即可見效，維持4-6小時。多用于治療哮喘急性發(fā)作或預(yù)防運動性哮喘，應(yīng)按需使用。若需增加每天使用短效預(yù)防運動性哮喘，應(yīng)按需使用。若需增加每天使用短效 激動劑的次數(shù)、劑量才能控制病情，提示哮喘加重，此時切忌過分或盲目增加次數(shù)。過量使用可引起危及生命的心律失常，甚至猝死。新一代 激動劑salmeterol和formoterol，吸入后藥物作用持續(xù)8 12個小時，適用于防治夜間和清晨哮喘發(fā)作和加劇者。急性發(fā)作患兒因呼吸困難不能有效使用MDI或干粉劑時，可用溶液以氧氣或空氣壓縮泵為動力，霧化吸人給藥。 2)口服用藥：口服短效 激動劑，在服藥后15～30分鐘起效。其緩釋型及控釋型制劑療效維持時間較長，用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。 (5)茶堿：茶堿具有舒張支氣管平滑肌、強心、利尿、擴張冠狀動脈作用，此外還可興奮呼吸中樞和呼吸肌，還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，為常用平喘藥物。 1)口服用藥：常用的有氨茶堿和控釋型茶堿。用控釋型茶堿晝夜血藥濃度穩(wěn)定，作用持久，尤其適用于控制夜間哮喘發(fā)作。茶堿與糖皮質(zhì)激素、抗膽堿藥合用具有協(xié)同作用。但需慎與口服 激動劑聯(lián)合應(yīng)用，因易誘發(fā)心律失常，如欲兩藥合用應(yīng)適當減少劑量。 2)靜脈用藥：用于哮喘急性發(fā)作。24小時內(nèi)未用過氨茶堿者，首次劑量3～5mg/kg加入5%葡萄糖溶液30ml中，20～30分鐘內(nèi)靜脈滴注。重癥病例繼以0. 6～0.9mg/ kg．h)維持；如不維持給藥，每6小時可重復(fù)給原量一次。<2歲或6小時內(nèi)用過氨茶堿者，首次劑量應(yīng)減半。務(wù)須注意血液中藥物濃度不能過高,滴注速度不能太快，以免引起不良反應(yīng)，用輸液泵可確保安全。 茶堿的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、心動過速、心律失常、血壓下降，重者可抽搐乃至突然死亡。有效安全的血藥濃度應(yīng)保持在5～15ug/ml，若>20ug/ml，則不良反應(yīng)明顯增多。 (6)抗膽堿藥：吸人抗膽堿藥物，如溴化異丙托品，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其舒張支氣管的作用較 激動劑弱，起效也較緩慢，可與 激動劑聯(lián)合吸入。 (7)特異性免疫治療：在無法避免接觸變應(yīng)原或藥物治療無效時，可考慮針對變應(yīng)原進行特異性免疫治療。如用花粉或塵螨提取物作脫敏治療。 (8)免疫調(diào)節(jié)劑：因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者可酌情加用。 (9)中藥：急性發(fā)作期要辨證施治。緩解期用健脾、補腎等扶正。 6．緩解期的處理 病情緩解后應(yīng)繼續(xù)吸入維持量糖皮質(zhì)激素，至少6個月～2年或更長時間。
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