心內(nèi)膜炎（endocarditis）指各種原因引起的心內(nèi)膜炎癥病變，常累及心臟瓣膜，也可累及室間隔缺損處、心內(nèi)壁內(nèi)膜或未閉動脈導(dǎo)管、動靜脈瘺等處，按原因可分為感染性和非感染性兩大類，非感染性心內(nèi)膜炎包括：風濕性心內(nèi)膜炎、類風濕性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心內(nèi)膜炎、新生兒急性癥狀性心內(nèi)膜炎等，本節(jié)主要闡述感染性心內(nèi)膜炎。 感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis）在過去常分為急性和亞急性兩個類型，急性者多發(fā)生于原來無心臟病的患兒，侵入細菌毒力較強，起病急驟，進展迅速，病程在6周以內(nèi)。亞急性者多在原有心臟病的基礎(chǔ)上感染毒力較弱的細菌，起病潛隱，進展相對緩慢，病程超過6周。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，本病的病程已延長，臨床急性和亞急性難以截然劃分。致病微生物除了最常見的細菌外，尚有真菌、衣原體、立克次體及病毒等。近年來隨著新型抗生素的不斷出現(xiàn)，外科手術(shù)的進步，感染性心內(nèi)膜炎的死亡率已顯著下降；但由于致病微生物的變遷，心臟手術(shù)和心導(dǎo)管檢查的廣泛開展，長期靜脈插管輸液的增多等因素，本病的發(fā)病率并無顯著下降。 【病因】 1．心臟的原發(fā)病變 92%的感染性心內(nèi)膜炎患者均有原發(fā)心臟病變，其中以先天性心臟病最為多見，約占78%，室間隔缺損最易合并感染性心內(nèi)膜炎，其他依次為法洛四聯(lián)癥、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣二葉畸形，房間隔缺損等；后天性心臟病如風濕性瓣膜病、二尖瓣脫垂綜合征等也可并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。隨著小兒心臟外科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的小兒心臟病得以糾正、根治，但因此而留置在心腔內(nèi)的裝置或材料（如心內(nèi)補片、人造心臟瓣等）是近年感染性心內(nèi)膜炎常見的易患因素。 2．病原體 幾乎所有細菌均可導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎，草綠色鏈球菌和金黃色葡萄球菌是兒科患者中引起心內(nèi)膜炎的常見的致病菌，白色葡萄球菌、腸球菌及產(chǎn)氣桿菌等革蘭陰性桿菌引起的感染性心內(nèi)膜炎近年來顯著增多。約6%的病例中，血培養(yǎng)呈陰性。真菌性心內(nèi)膜炎極少見，多有其他致病因素如長期應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等，或見于心臟直視手術(shù)后。立克次體及病毒感染所致的心內(nèi)膜炎甚罕見。少數(shù)情況下，感染性心內(nèi)膜炎由一種以上的病原體引起，常見于人工瓣膜手術(shù)者。 3．誘發(fā)因素 約1/3的患兒在病史中可找到誘發(fā)因素，常見的誘發(fā)因素為糾治牙病和扁桃體摘除術(shù)。近年心導(dǎo)管檢查和介入性治療、人工瓣膜置換、心內(nèi)直視手術(shù)的廣泛開展，也是感染性心內(nèi)膜炎的重要誘發(fā)因素之一，其他誘發(fā)因素如長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等。 【病理和病理生理】正常人口腔和上呼吸道常聚集一些細菌，一般不會致病，只有在機體防御功能低下時可侵入血流，特別是口腔感染、拔牙、扁桃體摘除術(shù)時易侵入血流。當心腔內(nèi)膜，特別是心瓣膜存在病理改變或先天性缺損時，細菌易在心瓣膜、心內(nèi)膜和動脈內(nèi)膜 表面粘著、繁殖，從而形成心內(nèi)膜炎。但尚需存在雙側(cè)心室或大血管間較大的壓力差，能夠產(chǎn)生高速的血流，沖擊心內(nèi)膜面，使之損傷并暴露心內(nèi)膜下膠原組織，與血小板和纖維蛋白聚積形成無菌性贅生物。當有菌血癥時，細菌易在上述部位黏附、定植和繁殖，形成有菌贅生物。 受累部位多在壓力低的一側(cè)，如室間隔缺損感染性贅生物常見于缺損的右緣、三尖瓣的隔葉及肺動脈瓣；動脈導(dǎo)管未閉在肺動脈側(cè)；主動脈關(guān)閉不全在左心室等。狹窄瓣孔及異常通道兩側(cè)心室或管腔之間的壓力差越大、湍流越明顯，壓力低的一側(cè)越易形成血栓和贅生物。房間隔缺損、大型室間隔缺損并發(fā)心力衰竭時，由于異常通道兩側(cè)壓力差減小，血流速度減慢，湍流相對不明顯，一般較少并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。 基本病理改變是心瓣膜、心內(nèi)膜及大血管內(nèi)膜面附著疣狀感染性贅生物。贅生物由血小板、白細胞、紅細胞、纖維蛋白、膠原纖維和致病微生物等組成。心臟瓣膜的贅生物可致瓣膜潰瘍、穿孔；若累及腱索和乳頭肌，可使腱索縮短及斷裂。累及瓣環(huán)和心肌時可致心肌膿腫、室間隔穿孔和動脈瘤，大的或多量的贅生物可堵塞瓣膜口或肺動脈，致急性循環(huán)障礙。 贅生物受高速血流沖擊可有血栓脫落，隨血流散布到全身血管導(dǎo)致器官栓塞。右心的栓子引起肺栓塞；左心的栓子引起腎、腦、脾、四肢、腸系膜等動脈栓塞。微小栓子栓塞毛細血管產(chǎn)生散在的皮膚瘀點，指趾屈面可有隆起的紫紅色小結(jié)節(jié)，略有觸痛，此即歐氏小結(jié)（osler's node)。腎栓塞時可致梗死、局灶性腎炎或彌漫性腎小球腎炎。腦栓塞時可發(fā)生腦膜、腦實質(zhì)、脊髓、腦神經(jīng)等彌漫性炎癥，產(chǎn)生出血、水腫、腦軟化、腦膿腫、顱內(nèi)動脈瘤破裂等病變。后者破裂可引起顱內(nèi)各部位的出血如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 【臨床表現(xiàn)】起病緩慢，早期表現(xiàn)輕微，癥狀多種多樣。大多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病，部分患者發(fā)病前有齲齒、扁桃體炎、靜脈插管、介入治療或心內(nèi)手術(shù)史。 l.感染癥狀 發(fā)熱是最常見的癥狀，幾乎所有的病例都有過不同程度的發(fā)熱，熱型不規(guī)則，熱程較長，個別病例無發(fā)熱。此外患者有疲乏、盜汗、食欲減退、體重減輕、關(guān)節(jié)痛、皮膚蒼白等表現(xiàn)，病情進展較慢。 2.心臟方面的癥狀 原有的心臟雜音可因心臟瓣膜的贅生物而發(fā)生改變，出現(xiàn)粗糙、響亮、呈海鷗鳴樣或音樂樣的雜音。原無心臟雜音者可出現(xiàn)音樂樣雜音，約一半患兒由于心瓣膜病變、中毒性心肌炎等導(dǎo)致充血性心力衰竭，出現(xiàn)心音低鈍、奔馬律等。 3．栓塞癥狀 視栓塞部位的不同面出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，一般發(fā)生于病程后期，但約1/3的患者為首發(fā)癥狀，可見歐氏小結(jié)。內(nèi)臟栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血，有時脾大很顯著；肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部啰音；腦動脈栓塞則有頭痛、嘔吐、偏癱、失語、抽搐甚至昏迷等。病程久者可見杵狀指、趾，但無發(fā)紺。 同時具有以上三方面癥狀的典型患者不多，尤其2歲以下嬰兒往往以全身感染癥狀為主，僅少數(shù)患兒有栓塞癥狀和（或）心臟雜音。 【實驗室檢查】 1．血培養(yǎng) 血細菌培養(yǎng)陽性是確診感染性心內(nèi)膜炎的重要依據(jù)，凡原因未明的發(fā)熱、體溫持續(xù)在l周以上，且原有心臟病者，均應(yīng)盡可能早期并反復(fù)多次進行血培養(yǎng)，以提高陽性率。若血培養(yǎng)陽性，尚應(yīng)做藥物敏感試驗。 2．超聲心動圖 超聲心動圖檢查能夠檢出直徑大于2mm以上的贅生物，因此對診斷感染性心內(nèi)膜炎很有幫助，此外在治療過程中超聲心動圖還可動態(tài)觀察贅生物大小、形態(tài)、活動和瓣膜功能狀態(tài)，了解瓣膜損害程度，對決定是否做換瓣手術(shù)有參考價值。沒有贅生物并不能排除心內(nèi)膜炎，在疾病的早期或復(fù)雜的先天性心臟病患者中贅生物往往看不到。 3 .CT檢查 對懷疑有顱內(nèi)病變者應(yīng)及時做CT、，了解病變部位和范圍。 4.其他 血常規(guī)可見進行性貧血，多為正細胞性貪血，白細胞數(shù)增高和中性粒細胞升高，血沉快，C反應(yīng)蛋白陽性，血清球蛋白常常增多，免疫球蛋白升高，循環(huán)免疫復(fù)合物及類風濕因子陽性，尿常規(guī)有紅細胞，發(fā)熱期可出現(xiàn)蛋白尿。 【診斷】中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組2000年制定了診斷標準（試行）： 1．臨床指標 (1)主要指標： 1)血培養(yǎng)陽性：分別2次血培養(yǎng)有相同的感染性心內(nèi)膜炎常見的微生物（如草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等）。 2)心內(nèi)膜受累證據(jù)：應(yīng)用超聲心動圖檢查心內(nèi)膜受累證據(jù)，有以下超聲心動圖征象之一：①附著于瓣膜或瓣膜裝置，或心臟、大血管內(nèi)膜，或置入人工材料上的贅生物；②心內(nèi)膿腫；③瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺損補片有新的分裂。 3)血管征象：重要動脈栓塞,膿毒性肺梗死或感染性動脈瘤。 (2)次要指標： 1)易感染條件：基礎(chǔ)心臟疾病、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)或中心靜脈內(nèi)插管。 2)較長時問的發(fā)熱(≥380C),伴貧血。 3)原有心臟雜音加重,出現(xiàn)新的反流雜音，或心功能不全。 4)血管征象：瘀斑、脾大、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、鏡下血尿或Janeway斑。 5)免疫學(xué)征象:腎小球腎炎、Osler結(jié)、Roth斑或類風濕因子陽性。 6)微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性,但未符合主要指標中的要求。 2.病理學(xué)指標 (1)贅生物（包括已形成的栓塞）或心內(nèi)膿腫經(jīng)培養(yǎng)或顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)微生物。 (2)存在贅生物或心內(nèi)膿腫，并經(jīng)病理檢查證實伴活動性心內(nèi)膜炎。 3.診斷依據(jù) (1)具備以下①～⑤項任何之一者可診斷為感染性心內(nèi)膜炎：①臨床主要指標2項；②臨床主要指標1項和次要指標3項；③心內(nèi)膜受累證據(jù)和臨床次要指標2項；④臨床次要指標5項；⑤病理學(xué)指標1項。 (2)有以下情況時可排除感染性心內(nèi)膜炎診斷：①有明確的其他診斷解釋臨床表現(xiàn)；②經(jīng)抗生索治療≤4天臨床表現(xiàn)消除；③抗生素治療≤4天，手術(shù)或尸檢無感染性心內(nèi)膜炎的病理證據(jù)。 （3）臨床考慮感染性心內(nèi)膜炎，但不具備確診依據(jù)的仍應(yīng)進行治療，根據(jù)臨床觀察及進一步的檢查結(jié)果確診或排除感染性心內(nèi)膜炎。 【治療】總的原則是積極抗感染、加強支持療法，但在應(yīng)用抗生素之前必須先做幾次血培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以期對選用抗生素及劑量提供指導(dǎo)。 l．抗生素 應(yīng)用原則是早期、聯(lián)合應(yīng)用、劑量足、選用敏感的殺菌藥、療程要長。在具體應(yīng)用時，對不同的病原菌感染選用不同的抗生索。 (l)草綠色鏈球菌：首選青霉素G2000萬U/d,每6小時1次,靜脈滴注，療程4～6周；加慶大霉素4～6mg/(kg．d)．每8小時1次，療程2周。對青霉素過敏者可選用頭孢菌素類或萬古霉素。 (2)金黃色葡萄球菌：對青霉索敏感者選用青霉索G 2000萬U/d,加慶大霉素,用法上；青霉索耐藥時才選用苯唑西林鈉或萘夫西林200～300mg/（kg.d），每6小時1次,靜脈滴注。治療不滿意或?qū)η嗝顾鬟^敏者選用頭孢菌素類或萬古霉素：40～60mg/（kg.d）分2～3次靜脈滴注，療程6～8周。 (3)革蘭陰性桿菌或大腸桿菌：選用氨芐西林300mg/(kg.d)，每6小時1次，靜脈滴注，療程4～6周；或用頭孢哌酮或頭孢曲松200mg/（kg．d），每6小時1次，靜脈滴注,療程4～6周，加用慶大霉素2周。銅綠假單胞菌感染可加用阿莫兩林2OO～400mg/（kg.d），每 6小時1次．靜脈滴注。 (4)真菌：應(yīng)停用抗生素,選用二性霉素B0.1～0.25mg/(kg．d)，以后每日逐漸增加至1mg/(kg．d),靜脈滴注1次�？珊嫌�5-氟胞嘧啶50～150mg (kg.d)，分3～4次服用。 (5)病原菌不明或術(shù)后者：選用萘夫西林加氨芐西林及慶大霉素，或頭孢菌素類，或萬古霉素。 上述抗感染藥物應(yīng)連用4～8周，用至體溫正常，栓寒現(xiàn)象消失，血象、血沉恢復(fù)正常，血培養(yǎng)陰性后逐漸停藥。 2．一般治療 保證患者充足的熱量供應(yīng)，可少量多次輸新鮮血或血漿，也可輸注丙種球蛋白。 3．手術(shù)治療 近年早期外科治療感染性心內(nèi)膜炎取得了良好效果。對心臟贅生物和污染的人造代用品清創(chuàng)，修復(fù)或置換損害的瓣膜，挽救了嚴重患者，提高了治愈率。手術(shù)指征為：①瓣膜功能不全引起的中重度心力衰竭；②贅生物阻塞瓣膜；③反復(fù)發(fā)生栓塞；④真菌感染；⑤經(jīng)最佳抗生素治療無效；⑥新發(fā)生的心臟傳導(dǎo)阻滯。 【預(yù)后和預(yù)防】在應(yīng)用抗生素治療前本病的死亡率幾乎為100%，經(jīng)合理應(yīng)用抗生索治療以來，近年病死率已下降為20%～25%。約有半數(shù)患兒可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如充血性心力衰竭、腦栓塞、肺栓塞、心臟瓣膜破壞、腱索斷裂、動脈瘤形成等。殘留嚴重瓣膜損傷者，需進行瓣膜修復(fù)或置換術(shù)。因此預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生顯得極為重要。有先天性或風濕性心臟病患兒平時應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，防止齒齦炎、齲齒，預(yù)防感染。若施行口腔手術(shù)、扁桃體摘除術(shù)、心導(dǎo)管和心臟手術(shù)時，可于術(shù)前1～2小時及術(shù)后48小時內(nèi)肌注青霉素80萬U/d，或長效青霉素1 20萬U1劑。青霉素過敏者，可選用頭孢菌素類或萬古霉素靜脈注射1次，然后改口服紅霉素30mg/( kg．d)，分4次服用，連續(xù)2天。
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