一、急性心包炎 急性心包炎(acute pericarditis)是指各種原因引起的心包臟層和壁層急性炎癥,可單獨(dú)存在或表現(xiàn)為全身疾病的一部分。我國(guó)目前兒科所見急性心包炎以感染引起者最多。炎性滲出物可導(dǎo)致心臟壓塞，亦可發(fā)展為心包縮窄而嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)的平衡。 【病因】可由多種病因引起，一般分為兩類。 l.感染性 由各種病原體引起，病毒以柯薩奇病毒、�？刹《�、流感病毒及腺病毒為主。自廣泛應(yīng)用抗生素以來，化膿性心包炎的發(fā)病率已相對(duì)減少，且大多由耐藥金黃色葡萄球菌引起，其次有肺炎球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。其他如結(jié)核桿菌、真菌、寄生蟲（如肺吸蟲）、立克次體引起者亦可見到。 2．非感染性 小兒時(shí)期以結(jié)締組織病如風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起者最多見。其他如尿毒癥、過敏因素（如血清病、心包切開后綜合征）、物理因素（創(chuàng)傷、放射線）、化學(xué)藥物（如肼屈嗪、苯妥英鈉）等也可引起。 【臨床表現(xiàn)】除原發(fā)疾病的基本表現(xiàn)外，急性心包炎具有以下共同表現(xiàn)。 1．纖維蛋白性心包炎 主要表現(xiàn)心前區(qū)疼痛，程度不一，可為鈍痛或尖銳劇痛。由于心包僅在壁層下側(cè)部分膈神經(jīng)分布區(qū)有感覺纖維，當(dāng)病變累及該部分心包或附近的胸膜、橫膈或縱隔時(shí)，出現(xiàn)左肩、背部及上腹部的反射性疼痛。于深呼吸、平臥時(shí)疼痛加劇，坐位、前俯位時(shí)減輕，嬰兒無法訴說疼痛，多表現(xiàn)為煩躁不安。多數(shù)患兒伴有炎癥引起的全身反應(yīng)如發(fā)熱、乏力、食欲不振、多汗等。特征性的體征為心前區(qū)聽到心包摩擦音，以胸骨左緣第3、4、5肋間最明顯，于坐位身體略前傾時(shí)最易聽到，心包摩擦音可僅短暫出現(xiàn)數(shù)小時(shí)，偶可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，亦可在病程中時(shí)而消失時(shí)而出現(xiàn)。 2．滲出性心包炎 少量心包積液時(shí)可僅有心前區(qū)悶脹不適；大量滲出時(shí)，因心臟及鄰近臟器受壓可引起呼吸困難，甚至發(fā)紺。氣管、支氣管、喉返神經(jīng)、食管受壓可出現(xiàn)干咳、聲嘶、吞咽困難等。體格檢查僅于少量心包積液時(shí)可聽到心包摩擦音。大量積液示心濁音界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱或消失。如心尖搏動(dòng)明顯內(nèi)移，遠(yuǎn)離左心界時(shí)，常提示有大量心包積液。心音低而遙遠(yuǎn)，心率增快。大量積液壓迫左肺下葉致肺不張時(shí)可出現(xiàn)左肩胛下濁音及支氣管呼吸音（Ewart征）。 心包積液迅速發(fā)生可引起急性心臟壓塞。此時(shí)由于心搏出量不足，動(dòng)脈壓丁降，靜脈壓不斷上升，心動(dòng)過速，脈搏細(xì)弱，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克。亞急性或慢性心臟壓塞時(shí)，主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血，坐位時(shí)見到頸靜脈充盈、有搏動(dòng)，肝頸靜脈征陽性，靜脈壓明顯升高，腹水、肝大、水腫等。患者常出現(xiàn)奇脈，但小兒捫診不易測(cè)出。以血壓計(jì)先測(cè)定呼氣相收縮壓，仍保持袖帶充氣，當(dāng)轉(zhuǎn)向吸氣時(shí)，血壓聲音消失，逐漸減壓過程中再測(cè)出吸氣相收縮壓，吸氣相收縮壓低于呼氣相l0～20mmHg(l.33～2.66kPa)時(shí)為可疑奇脈，下降20mmHg(2.66kPa)以上時(shí)肯定為奇脈。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1.實(shí)驗(yàn)室檢查 隨病因而異，多有急性炎癥引起的白細(xì)胞增多反應(yīng)、血沉增陜等。 2 .X線檢查 少量心包積液時(shí)胸片X線改變不明顯。小兒心包內(nèi)滲液量超過150ml時(shí)已可顯示心影增大。大量心包積液時(shí)，立位示心臟擴(kuò)大如“燒瓶狀”，心緣各弓消失。臥位時(shí)心底部增寬，透視下示心緣搏動(dòng)減弱或消失，肺紋理無改變。 3.心電圖檢查 發(fā)病初期多數(shù)導(dǎo)聯(lián)示ST段抬高，avR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，此為心外膜下心肌產(chǎn)生損傷電流所致。約持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，ST段回到等電線，繼之出現(xiàn)T波變化，T波低平、雙向或倒置。隨著心包炎癥狀的消失，T波漸恢復(fù)正常。大量心包積液時(shí)常出現(xiàn)低電壓和T波變化。 4.超聲波檢查 為確定心包積液最安全、可靠的方法。A型超聲檢查可見右心室前壁與胸壁之間有液平段；二維超聲心動(dòng)圖檢查更為靈敏、準(zhǔn)確。極少量積液時(shí)，在收縮期左心室后壁與壁層心包間已可顯示有液性暗區(qū)；中等量積液時(shí)，于收縮期及舒張期均見液性暗區(qū)；大量積液時(shí)右心室前壁前方亦出現(xiàn)液性暗區(qū)。 【診斷和鑒別診斷】凡出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，聽到心包摩擦音，有心包積液或心臟壓塞征象，結(jié)合心電圖、X線片或超聲波檢查均可確定診斷。應(yīng)根據(jù)病史及各種伴隨癥狀進(jìn)一步明確病因。心包穿刺術(shù)對(duì)病因診斷，尤其是感染性心包炎的病原學(xué)檢查有很大幫助。化膿性心包炎心包穿刺液呈膿性混濁，涂片和培養(yǎng)可找到細(xì)菌。病毒性心包炎滲出液呈漿液性或血性漿液性，含單核細(xì)胞及多形核細(xì)胞，有時(shí)可分離出病毒。結(jié)核桿菌及肺吸蟲引起的心包炎與腫瘤轉(zhuǎn)移至心包者均有大量血性心包積液，應(yīng)注意鑒別。結(jié)核性者有結(jié)核病史或結(jié)核病灶；惡性腫瘤引起者心包積液中可找到腫瘤細(xì)胞；肺吸蟲引起者滲出液中含多量嗜酸性粒細(xì)胞。風(fēng)濕性心包炎滲出液較少，易聽到心包摩擦音，此時(shí)多存在風(fēng)濕性全心炎，故常伴明顯心臟雜音。 【治療】首先應(yīng)針對(duì)病因或原發(fā)疾病進(jìn)行治療。對(duì)于化膿性心包炎，主要為有效的抗生素治療和心包引流。病毒性或急性非特異性心包炎以一般治療及對(duì)癥處理為主。結(jié)核性心包炎主要為抗結(jié)核治療和解除心臟壓塞。心包炎急性期應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)全身支持治療。 大量心包積液時(shí)應(yīng)予心包穿刺抽液。 二、縮窄性心包炎 急性心包炎后數(shù)周或由心包疾病經(jīng)數(shù)月或數(shù)年緩慢發(fā)展而致。心臟被堅(jiān)厚、僵硬的心包所包圍，以致在舒張期不能充分?jǐn)U張，心室不能正常充盈，即形成縮窄性心包炎( conStrictive pericarditis)。 【病因】各種感染性心包炎、縱隔受放射線照射、尿毒癥、血性心包積液、膠原性疾病等均可引起縮窄性心包炎。小兒時(shí)期多由結(jié)核性或化膿性心包炎引起。部分緩慢地發(fā)展而引起者，病因大都不明。 【病理和病理生理】心包壁層與臟層廣泛粘連，結(jié)締組織增生，心包腔閉塞。心包顯著增厚，甚至可達(dá)2cn，形成僵硬的纖維組織外殼，緊緊壓迫心臟和大血管。心包有時(shí)與鄰近組織粘連，使心臟固定于縱隔、橫膈或胸壁；部分病例出現(xiàn)心包鈣化。慢性病例心肌長(zhǎng)期受壓、缺血，也可發(fā)生心肌變性、萎縮及纖維化而使心肌收縮功能受損。 堅(jiān)厚、僵硬的心包緊裹心臟，使心臟不能在舒張期有效地?cái)U(kuò)張，靜脈入口處心包增厚、縮窄，靜脈回流入心的阻力增加以致心室充盈不足，心搏出量減少，靜脈顯著淤血。此時(shí)所出現(xiàn)的一系列病理生理改變與慢性心臟壓塞相似且持續(xù)存在。肝、肺及其他臟器均呈慢性淤 血，近似慢性充血性心力衰竭。 【臨床表現(xiàn)】于急性心包炎后，當(dāng)心包滲液消失，心影縮小，肺部無充血，而全身水腫、靜脈充盈、靜脈壓增高、肝大、腹水等持續(xù)存在。提示已發(fā)展為縮窄性心包炎。急性化膿性心包炎2～3周后已可出現(xiàn)本癥。部分病例有急性心包炎病史，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)慢性心臟壓塞征。有些病例起病隱匿、緩慢，出現(xiàn)乏力、腹脹、食欲不振、肝區(qū)疼痛，漸發(fā)生呼吸困難、咳嗽、腹圍增大、水腫等并日益加重，病程可達(dá)數(shù)年。 體格檢查可發(fā)現(xiàn)明顯頸靜脈及周圍靜脈充盈。因心包膜增厚、僵硬，已很少受胸腔壓力的影響，故出現(xiàn)奇脈者遠(yuǎn)少于滲出性心包炎。心界正常或稍大，心尖搏動(dòng)不顯，有時(shí)可出現(xiàn)收縮期回縮（由于心包與鄰近組織粘連，于收縮期出現(xiàn)心尖附近胸壁內(nèi)陷）。心率增快，心音低遠(yuǎn)，心臟無雜音或心包摩擦音，有時(shí)在第二心音后可聽到心包叩擊音。肝大顯著。腹水的出現(xiàn)早于肢體水腫，程度亦較重。脈壓縮小，靜脈壓增高。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1. X線檢查 心臟外形不正常，可呈三角形，左右心緣變直，心搏動(dòng)微弱或消失。主動(dòng)脈弓縮小，上腔靜脈擴(kuò)張。部分病例可見到心包鈣化。 2.心電圖 明顯低電壓及T波變化。 3.超聲心動(dòng)圖 心室后壁增厚，在舒張期呈低平運(yùn)動(dòng)，二尖瓣前葉曲線幅度減小，表示左心室灌注充盈受限。室間隔運(yùn)動(dòng)異常。 【診斷】凡臨床出現(xiàn)慢性心臟壓塞征而心臟無明顯增大應(yīng)考慮本病，結(jié)合X線、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查可以確診。但應(yīng)注意與慢性充血性心力衰竭、肝硬化等鑒別。慢性充血性心力衰竭常有器質(zhì)性心臟病，心臟增大，多伴心臟雜音或奔馬律，下肢水腫明顯而不一定有腹水，經(jīng)控制心力衰竭治療后癥狀緩解。肝硬化多有肝病史，無頸靜脈充盈，靜脈壓正常，心臟正常。 【治療】主要為病因治療及施行心包切除術(shù)，將壓迫心臟的纖維硬殼剝除。術(shù)前應(yīng)改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有低蛋白血癥、貧血者盡可能糾正。感染性心包炎引起的心包縮窄應(yīng)待感染基本控制后進(jìn)行手術(shù)。心包一旦剝除，長(zhǎng)期受壓塞的心臟突然接受大量血液充盈可發(fā)生心功能不全，故有人主張?jiān)谛g(shù)中及術(shù)后給予洋地黃制劑，應(yīng)嚴(yán)格限制補(bǔ)液及輸血量。
|
