注意缺陷與多動障礙（兒童多動癥）(attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD)是指發(fā)生于兒童時期，主要表現(xiàn)為與患兒年齡不相稱的過度活動、注意力不集中、沖動任性、情緒不穩(wěn)并伴有認知障礙和學(xué)習(xí)困難的一組綜合征。注意缺陷與多動障礙是最常見的一種兒童行為問題，其患病率一般報道為3%～5%，男女比例為4：1～9：1。 【病因】 注意缺陷與多動障礙病因復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)： 1.遺傳因素 多項研究表明ADHD是具有復(fù)雜遺傳特征的家族性疾病，遺傳度平均為0. 76，提示遺傳因素在ADHD病因?qū)W方面起主要作用。 2．器質(zhì)性因素 母孕期、圍生期及出生后各種原因所致的輕微腦損傷可能是部分患兒發(fā)生該障礙的原因，但沒有一種腦損傷存在于所有該障礙患兒，也不是所有有此損傷的兒童都患該障礙，而且許多患兒并沒有腦損傷的證據(jù)。 3．神經(jīng)解剖學(xué)因素 磁共振研究報道該障礙患兒存在胼胝體和尾狀核體積的減小，功能磁共振研究尚報道該障礙患兒尾狀核、額區(qū)、前扣帶回代謝減少。 4.神經(jīng)生理學(xué)因素 該障礙患兒腦電圖異常率高，主要為慢波活動增加。腦電圖功率譜分析發(fā)現(xiàn)慢渡功率增加， 波功能減小、平均頻率下降。提示該障礙患兒存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲或大腦皮質(zhì)的覺醒不足。 5. 神經(jīng)生化因素 有研究表明該障礙可能與中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝障礙和功能異常有關(guān)，包括：多巴胺和腎上腺素更新率降低，多巴胺和去甲腎上腺素功能低下等。 6. 心理社會因素 早期智力開發(fā)過度，學(xué)習(xí)負擔(dān)過重，不良的社會環(huán)境、家庭環(huán)境，如經(jīng)濟過于貧窮、父母感情破裂、教育方式不當(dāng)?shù)染稍黾觾和荚撜系K的危險性。 7. 其他因素 該障礙可能與鋅、鐵缺乏，血鉛增高有關(guān)。食物添加劑可能增加兒童患本病的危險性。 【臨床表現(xiàn)】注意缺陷與多動障礙的主要臨床表現(xiàn)為活動過度、注意障礙、沖動任性，并常伴有學(xué)習(xí)困難、情緒和行為方面的障礙。 1. 活動過度 活動過度是指與同年齡、同性別大多數(shù)兒童比，兒童的活動水平超出了與其發(fā)育相適應(yīng)的應(yīng)有的水平�；顒舆^度多起始于幼兒早期，但也有部分患兒起始于嬰兒期。在嬰兒期，患兒表現(xiàn)為格外活潑，愛從搖籃或小車里向外爬，當(dāng)開始走路時，往往以跑代步；在幼兒期后，患兒表現(xiàn)好動，坐不住，愛登高爬低，翻箱倒柜，難以安靜地玩耍。上學(xué)后，因受到紀律等限制，患兒表現(xiàn)更為突出�；純荷险n坐不住，在座位上扭來扭去，小動作多，常常玩弄鉛筆、橡皮甚至?xí)鼛�，與同學(xué)說話，甚至下座位；下課后招惹同學(xué)，話多，好奔跑喧鬧，難以安靜地玩耍。進入青春期后，患兒小動作減少，但可能主觀感到坐立不安。 2．注意障礙 該障礙患兒注意很易受環(huán)境的影響而分散，因而注意力集中的時間短暫。他們在玩積木或其他游戲時，往往也顯得不專心。他們在上課時，專心聽課的時間短暫，老師布置的作業(yè)常聽不清，以致做作業(yè)時常出現(xiàn)遺漏，倒置和解釋錯誤。他們對來自各方的刺激幾乎都起反應(yīng)，不能濾過無關(guān)刺激，所以注意力難以集中。 3．情緒不穩(wěn)、沖動任性 患兒自我克制能力差，容易激惹，在遇到一些不愉快的刺激時，往往過分激動，或作出憤怒反應(yīng)，常因一些小事與同學(xué)爭吵打架。他們在行動之前，不經(jīng)大腦考慮，也不顧后果，以致感情用事，小題大做，甚至在沖動之下傷人毀物�；純呵榫w不穩(wěn)，哭笑無常，要求必須立刻滿足，顯得很任性，否則會哭鬧發(fā)脾氣。 4．認知障礙和學(xué)習(xí)困難 部分該障礙患兒存在空間知覺障礙、視聽轉(zhuǎn)換障礙等。雖然患兒智力正�；蚪咏�，但由于注意障礙、活動過度和認知障礙，患兒常常出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難，學(xué)業(yè)成績常明顯落后于智力應(yīng)有的水平。 【診斷與鑒別診斷】 應(yīng)綜合病史、軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神檢查、輔助檢查的結(jié)果予以診斷。在此過程中，采集詳細而正確的病史非常重要，因病情較輕的患兒在短暫的精神檢查過程中，癥狀表現(xiàn)可能并不突出。 1．診斷要點 (1)起病于7歲前，滿足以下2、3條至少6個月。 (2)以注意障礙、活動過度、好沖動為主要臨床表現(xiàn)。 (3)對社會功能（學(xué)業(yè)或人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良影響。 (4)排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙等。 2．鑒別診斷 (1) 精神發(fā)育遲滯：該障礙患兒可伴有多動和注意障礙，如能上學(xué)，學(xué)習(xí)困難也相當(dāng)突出，因此易與注意缺陷與多動障礙相混淆。但追溯病史，可發(fā)現(xiàn)該障礙患兒自幼生長發(fā)育較同齡正常兒童遲緩，社會適應(yīng)能力低下，學(xué)業(yè)水平與智力水平多相當(dāng)，智測智商低于70。以上有助于鑒別。 (2) 兒童孤獨癥：雖然該癥患兒常存在多動、注意障礙，但患兒還存在兒童孤獨癥的三大類核心癥狀，即：社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式，因此，不難與注意缺陷與多動障礙進行鑒別。 (3) 品行障礙：品行障礙和注意缺陷與多動障礙同病率較高。如患兒不伴有多動和注意障礙，只診斷品行障礙。如患兒同時伴有多動、注意障礙，并符合注意缺陷與多動障礙診斷標(biāo)準，則兩個診斷均需作出。 (4) 兒童情緒障礙或心境障礙：兒童在焦慮、抑郁或躁狂狀態(tài)下可能出現(xiàn)活動過多、注意力不集中、學(xué)習(xí)困難等癥狀，注意缺陷與多動障礙患兒因為經(jīng)常受到老師和家長的批評及同伴的排斥等也可出現(xiàn)焦慮和抑郁，因此兩者需要鑒別。兩者的鑒別要點如下：①注意缺陷與多動障礙起病于7歲之前，而兒童情緒障礙或心境障礙的起病時間則可早可晚；②注意缺陷與多動障礙為慢性持續(xù)性病程，而情緒障礙的病程則長短不一，心境障礙則為發(fā)作性病程；③注意缺陷與多動障礙的首發(fā)和主要癥狀為注意障礙、活動過度和沖動，而情緒障礙或心境障礙的首發(fā)和主要癥狀是情緒問題；④情緒障礙或心境障礙兒童通過治療改善情緒后，多動和注意障礙將消失。而注意缺陷與多動障礙患兒服用抗焦慮藥或抗抑郁藥改善情緒后，過度活動、注意障礙和沖動可能有所改善，但仍持續(xù)存在。 (5)兒童精神分裂癥：本病起病時間較注意缺陷與多動障礙晚，發(fā)病高峰時間為青春前期和青春期，在早期出現(xiàn)注意力不集中、學(xué)習(xí)成績下降的同時，常伴有其他情緒、行為或個性方面的改變，且隨著病情的發(fā)展，會逐漸出現(xiàn)感知覺障礙、思維障礙、情感淡漠和不協(xié)調(diào)、行為怪異、意向缺乏等精神分裂癥癥狀，據(jù)此可與注意缺陷與多動障礙相鑒別。 【治療】 應(yīng)采用綜合治療的方法治療注意缺陷與多動障礙。具體包括： 1．藥物治療 (1)中樞興奮藥：主要用于6～14歲患兒，可減輕多動、沖動，改善注意力。常用：①哌甲酯(methylphenidate)，又名利他林(Ritalin)。該藥有效率為75%～80%，起始劑量為每晨5mg，如癥狀改善不明顯，無明顯藥物不良反應(yīng)，可每3～7天增加5mg。一般日量不超過40mg。哌甲酯控釋劑，商品名為專注達，每天晨間服用一次，療效可維持12小時。此類藥物服用初期有口干、食欲缺乏、惡心、上腹不適、心悸、血壓輕度升高、焦慮、煩躁等不良反應(yīng)，但隨治療時間延長或減量可減輕或消失。大劑量可能誘發(fā)癲癇或抽動障礙，因此，癲癇或抽動障礙患兒不宜服用。長期大量服用可能抑制生長發(fā)育，兒童中尚未見成癮報道。②匹莫林( pemoline)，又名苯異妥英(phenylisohydation)。該藥有效率基本同鹽酸哌醋甲酯，起始劑量為每晨10～20mg，因該藥作用時間長，每日服用1次即可。如癥狀改善不明顯，無明顯藥物不良反應(yīng)，可每周增加10～20mgo一般日量不超過100mg，周末及節(jié)假日宜停藥。該藥不良反應(yīng)較輕，部分患兒服用后可出現(xiàn)失眠、食欲減退、惡心、胃部不適、頭痛等，約3%患兒出現(xiàn)肝臟損害，故應(yīng)定期檢查肝功。個別患兒尚可出現(xiàn)抽動。該藥是否抑制生長發(fā)育尚不清楚。兒童無成癮報道。 (2)其他藥物：最近獲準應(yīng)用的非興奮劑藥物—托莫西汀(tomoxetine)，是一種選擇性去甲腎上腺素重攝取抑制劑，同時具有對額葉中多巴胺的抑制作用。它是目前唯一獲美國食品和藥物管理局(FDA)批準用于ADHD兒童、青少年與成人患者的非興奮劑藥物，已有超過1 0項的對照研究證實其在改善1 8歲以下ADHD患兒的核心癥狀方面，療效顯著。 如患兒經(jīng)上述治療無效，或不適于選用上述藥，或伴有明顯情緒問題，可選用可樂定、抗抑郁藥�？挂钟羲幙蛇x用丙米嗪、地昔帕明、舍曲林等。 2．非藥物治療 (1)認知行為治療：該治療可改善多動、沖動和攻擊行為，并使患兒學(xué)會適當(dāng)?shù)纳缃患寄堋?/span> (2)家庭治療：家庭治療的目的在于：①協(xié)調(diào)和改善家庭成員間關(guān)系，尤其是親子關(guān)系；②給父母必要的指導(dǎo)，使他們了解該障礙，正確地看待患兒的癥狀，有效地避免與孩子之間的矛盾和沖突，和諧地與孩子相處和交流，掌握行為矯正的方法，并用適當(dāng)?shù)姆椒▽純哼M行行為方面的矯正。 (3)學(xué)校教育：應(yīng)給老師提供咨詢和幫助，使老師了解該障礙，運用適合于患兒的方法對患兒進行教育，采取適當(dāng)?shù)男袨槌C正方法改善患兒癥狀，針對患兒的學(xué)習(xí)困難給予特殊的輔導(dǎo)和幫助。 (4)感覺統(tǒng)合治療、腦電生物反饋治療：對該障礙也均有一定治療作用。 【預(yù)后】 隨著多種治療方法的應(yīng)用，多數(shù)患兒的癥狀到少年期后逐漸緩解，但約30%的患兒癥狀持續(xù)到成年，在成人中約有1%～2%存在注意缺陷障礙。如不治療，注意缺陷與多動障礙兒童到成年時，大約有1/3符合DSM-Ⅲ-R軸Ⅰ上的診斷，主要包括：①注意缺陷與多動障礙的殘留癥狀；②反社會人格障礙；③酒和藥物依賴；④癔癥、焦慮癥和類精神分裂癥。 預(yù)后不良的因素包括：童年期合并品行障礙、智力偏低和學(xué)習(xí)困難、合并情緒障礙（如抑郁、焦慮）、不良的家庭和社會因素。
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