小兒心搏呼吸驟停與心肺復(fù)蘇術(shù)西醫(yī)治療 (一)治療 1.復(fù)蘇方法 現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)搶救，分秒必爭(zhēng)開始人工呼吸與人工循環(huán)，以保證全身尤其是心，腦重要器官的血流灌注及氧供應(yīng)，為心肺復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵，待心臟復(fù)跳后再轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院繼續(xù)治療，使其恢復(fù)自主呼吸和神志，造成呼吸心搏驟停的原因雖不同，但一期復(fù)蘇方法并無區(qū)別，復(fù)蘇開始時(shí)無需強(qiáng)調(diào)病因診斷，可待一期復(fù)蘇成功后，再進(jìn)一步明確病因，進(jìn)行治療，在現(xiàn)場(chǎng)急救缺少藥物，器械的條件下，基礎(chǔ)生命支持ABC是指：A——開放呼吸道，B——口對(duì)口呼吸，C——胸外心臟按壓。 (1)通暢呼吸道(airway，A)：呼吸道梗阻是小兒呼吸心搏停止的重要原因，同時(shí)，呼吸道不暢又影響復(fù)蘇效果，施行人工呼吸前須用手指或吸引法清除患兒口咽部分泌物，嘔吐物及異物(如泥沙)，保持頭呈后仰位，以使氣道平直，為此可去掉枕頭，伸展頭頸部，并抬高下頜角使下頜骨上移，防止舌根后墜壓迫咽后壁而阻塞氣道，也可放置口腔通氣道，使口咽部處于開放狀態(tài)，小兒氣管缺乏堅(jiān)固軟骨的支持;嬰幼兒肌肉韌帶亦較松弛，因此保持頭后仰位時(shí)用力不應(yīng)過猛，后仰過度則氣管塌陷反可造成呼吸道阻塞，甚至引起頸椎脫位，也可壓迫椎動(dòng)脈及頸靜脈而加重腦循環(huán)障礙，后鼻孔閉鎖的新生兒，應(yīng)放置口腔通氣道后再轉(zhuǎn)院治療。 (2)人工呼吸(breathing，B)及人工呼吸器械：借助人工方法維持機(jī)體的氣體交換，改善缺氧狀態(tài)，是復(fù)蘇的基本措施，常與心臟按壓同時(shí)進(jìn)行，僅靠氧氣輸入使血液氧合的方法不能排出體內(nèi)二氧化碳及治療呼吸性酸中毒，不宜采用，正壓通氣才能保證足夠通氣量，常用的人工呼吸法有： ①口對(duì)口人工呼吸法：此方法最適宜于現(xiàn)場(chǎng)搶救，它是利用急救者的補(bǔ)呼氣量(必要時(shí)還可利用肺活量)大幅度增加患兒潮氣量的急救措施，屬正壓通氣法，施救者在急救過程中尚可感覺，識(shí)別通氣情況及呼吸道有無阻塞，操作時(shí)，使患兒平臥，肩背稍墊高，頭后仰，以保持氣道平直。術(shù)者位于患兒一側(cè)，用手將下頜向前上方托起，以防舌根后墜阻塞咽部，如為小嬰兒，則不必墊高肩頸部，僅將手置于頸后，使頭略后仰即可，術(shù)者另一手的拇指，食指捏緊患兒鼻孔，其余手指置于患兒前額部;術(shù)者深吸氣后，對(duì)準(zhǔn)患兒口腔將吸入氣體吹入，此時(shí)可見患兒上胸抬起，停止吹氣后，立即放開患兒鼻孔，因胸廓及肺的彈性回縮作用，可自然出現(xiàn)呼氣動(dòng)作，排出肺內(nèi)氣體，重復(fù)上述步驟，兒童18～20次/min，嬰兒30～40次/min，注意吹氣應(yīng)均勻，否則氣道內(nèi)氣流形成紊流，將增加進(jìn)氣阻力，影響氣體分布，減少通氣量。也不可用力過猛，以免肺泡破裂，每次吹氣時(shí)間約占一次呼吸周期的1/3，數(shù)次吹氣后應(yīng)緩慢擠壓患兒上腹部1次，排除胃內(nèi)積聚的空氣，若患兒牙關(guān)緊閉，可用手捏住其口腔，采用口對(duì)鼻吹氣，對(duì)于2個(gè)月以下的小嬰兒，術(shù)者也可用嘴完全覆蓋患兒的口鼻吹氣，采用口對(duì)口人工呼吸法，即使方法正確，吸氧濃度也多<18%，更難保證通氣量恒定，時(shí)間過長(zhǎng)，急救者可因過度換氣而疲乏眩暈，故應(yīng)盡快用復(fù)蘇器，呼吸機(jī)等代替。 ②復(fù)蘇器人工呼吸法：復(fù)蘇器構(gòu)造簡(jiǎn)單，攜帶方便，通過擠壓橡皮囊?guī)椭純哼M(jìn)行正壓呼吸，插管與未插管患兒皆可使用，適于基層，現(xiàn)場(chǎng)搶救及呼吸機(jī)發(fā)生故障時(shí)應(yīng)急之用，使用時(shí)操作者一手節(jié)律性地?cái)D壓(吸氣)，放松(呼氣)氣囊。另一手固定口罩使與患兒面部呈密閉狀并托舉患兒下頜，壓入氣體時(shí)間不宜過短，需等于或大于呼吸周期的1/3，以使患兒肺泡充分?jǐn)U張，擠壓次數(shù)和力量視患兒年齡而異，入氣量過少不能有效通氣。入氣量過多可致肺泡破裂，此外，過強(qiáng)的正壓呼吸反而會(huì)抑制肺反射，不利患兒自主呼吸恢復(fù)，觀察胸廓起伏及呼吸音強(qiáng)弱，可初步判斷給氣量是否適當(dāng)，復(fù)蘇器人工呼吸法的缺點(diǎn)為不能監(jiān)測(cè)每分通氣量。捏皮囊的壓力不易控制;缺乏濕化裝置;吸入氧濃度也不恒定，氧流量10L/min時(shí)，氧濃度一般為30%～40%，即使空氣進(jìn)口處加一延長(zhǎng)管，亦很少超過60%，又需不斷由人工操作，故不宜長(zhǎng)期使用。 ③氣管內(nèi)人工呼吸法：通過氣管插管或行氣管切開術(shù)施行，適用于需長(zhǎng)期進(jìn)行人工呼吸者，經(jīng)口或經(jīng)鼻插管成功后，若患兒無自主呼吸或自主呼吸微弱，不足以維持通氣時(shí)，需用橡皮囊，復(fù)蘇器或人工呼吸機(jī)加壓人工呼吸，若患兒出現(xiàn)自主呼吸，進(jìn)行輔助呼吸即可，如壓力支持，間歇指令通氣，持續(xù)氣道正壓給氧，注意酌情給氧，吸痰，直至呼吸平穩(wěn)后拔管。 ④人工呼吸常用器械： A.橡皮囊：系北京兒童醫(yī)院用冰囊自制的簡(jiǎn)易裝置，其一端連接氧氣氣源，另一端通過有側(cè)孔的短橡皮管與氣管插管相連，使用時(shí)開大氧氣至5～10L/min，術(shù)者用手指堵塞側(cè)孔，使氣囊充氣膨脹，再用另一手?jǐn)D壓，將氧氣送入患兒肺泡;此時(shí)患兒胸廓抬起，吸氣動(dòng)作完成，術(shù)者放開雙手，則氣體由側(cè)孔自行排出，可按所需頻率反復(fù)擠壓及放松氣囊，進(jìn)行加壓給氧，若患兒存在自主呼吸，應(yīng)盡可能與之配合，此法不需特殊設(shè)備，簡(jiǎn)便可靠，適于基層單位使用，缺點(diǎn)為患兒吸入的是純氧，其他弊端與復(fù)蘇器相同。 B.復(fù)蘇器：同前。 C.人工呼吸機(jī)：使用人工呼吸機(jī)，多采用間歇正壓通氣法(IPPV)，即吸氣時(shí)用正壓送氣，呼氣末壓力降到零，病情需要時(shí)，還可采用呼氣末正壓通氣(PEEP)以提高功能殘氣量，防止肺泡萎縮，減少肺內(nèi)分流，避免吸入高濃度氧，即可提高氧分壓，患兒出現(xiàn)自主呼吸后，再根據(jù)其呼吸能力采用間歇指令通氣(IMV)，壓力支持等方法，為脫離機(jī)器做準(zhǔn)備。 (3)人工循環(huán)(circulation，C)： ①胸外心臟按壓(extrathoracic cardiac massage，ETCM)：心臟位于胸椎與胸骨間中下1/3處，胸外心臟按壓，即向脊柱方向擠壓胸骨，使心臟內(nèi)血液被動(dòng)排出，多年的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，胸外心臟按壓是最簡(jiǎn)便易行的復(fù)蘇措施，兒童，尤其是嬰幼兒，新生兒，胸廓組織菲薄，彈性大，按壓時(shí)易于改變其前后徑，只要方法正確，有效的胸外心臟按壓可使心輸出量達(dá)到正常值的30%～40%。而腦組織只需正常供血量的15%，即能避免永久性損害，注意胸外按壓必須在2次人工呼吸后進(jìn)行;且不宜中斷，如因氣管插管，轉(zhuǎn)運(yùn)病兒等必須暫停時(shí)，也不得超過15s。 施行胸外心臟按壓的方法是：使病兒仰臥于硬板上，以保證按壓效果，對(duì)年長(zhǎng)兒用雙掌法，施救者將手掌重疊置于患兒胸骨中下1/3交界處，亦可置于乳頭連線下方1cm，術(shù)者肘關(guān)節(jié)伸直，憑借體重，肩臂之力垂直向患兒脊柱方向擠壓，使胸骨下陷3～4cm，下壓與放松時(shí)間相等，擠壓時(shí)手指不可觸及胸壁，避免壓力傳至肋骨引起骨折，放松時(shí)手掌不應(yīng)離開患兒胸骨，以免按壓點(diǎn)移位，注意用力不可過猛，對(duì)幼兒可用單掌或平臥位雙指按壓，使胸骨下陷2～3cm，此時(shí)需注意消除無效腔，對(duì)嬰兒，新生兒多采用環(huán)抱法，即用雙手圍繞患兒胸部，用雙拇指或重疊的雙拇指按壓，使患兒胸廓下陷1.5～2cm，新生兒還可用單掌環(huán)抱法，即將拇指向后背四指方向擠壓，為便于記憶，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建議小兒胸外按壓深度為其胸廓厚度的1/3較為適宜，此按壓深度可產(chǎn)生相對(duì)較高的冠狀動(dòng)脈灌注壓，按壓頻率同該年齡小兒正常心率或?yàn)槠?/4。 嬰兒與兒童的心率及呼吸頻率與成人不同，復(fù)蘇時(shí)成人心臟按壓與人工通氣之比值為4∶1，而小兒不論年齡大小，均為5∶1，即每心臟按壓5次后，停止心臟按壓進(jìn)行1次人工呼吸，但最近研究表明，推動(dòng)血液流向大血管的動(dòng)力為胸膜腔內(nèi)壓的升高而非心臟的直接按壓，因此同時(shí)進(jìn)行心臟按壓和人工呼吸可能更為有效。 進(jìn)行心臟按壓時(shí)不宜使用呼吸機(jī)，兒科患者不需加用休克褲或腹部加壓帶，嬰兒的肝臟較大，腹部按壓容易損傷肝臟。 ②胸內(nèi)心臟按壓(intrathoracic cardiac massage，ITCM)：胸內(nèi)心臟按壓可直接增加心輸出量，提高心腦灌注壓，進(jìn)行胸外心臟按壓10min無效，或患兒胸骨，脊柱畸形無法正確施行胸外心臟按壓時(shí)，應(yīng)立即開胸直接用手?jǐn)D壓心臟，一般由外科醫(yī)師協(xié)助施行，于患兒第4或第5肋間自胸骨左緣至腋前線作橫切口，術(shù)者分別將右手食指，中指以及拇指插入患兒心臟的后方及前方，同時(shí)按壓左右心室，然后放松，反復(fù)進(jìn)行，直至心臟復(fù)跳，心臟較大時(shí)，可用雙手按壓，此時(shí)需切除肋骨，行胸內(nèi)心臟按壓時(shí)，注意不得壓迫心房或使心室扭轉(zhuǎn)移位妨礙靜脈回流，兒科臨床實(shí)踐中極少采用胸內(nèi)心臟按壓，胸內(nèi)心臟按壓目前主要用于手術(shù)過程中發(fā)生呼吸心搏驟停的患兒。 心臟按壓有效的表現(xiàn)是：按壓時(shí)可觸及患兒頸動(dòng)脈，股動(dòng)脈搏動(dòng);擴(kuò)大的瞳孔縮小，光反射恢復(fù)。口唇，甲床顏色好轉(zhuǎn);肌張力增強(qiáng)或有不自主運(yùn)動(dòng)。出現(xiàn)自主呼吸。 (4)藥物治療(drugs，D)：為促使患兒自主呼吸與心搏恢復(fù)，在進(jìn)行人工呼吸，人工循環(huán)的同時(shí)或1～2min后，即可應(yīng)用復(fù)蘇藥物，必須強(qiáng)調(diào)藥物治療決不能取代人工呼吸與心臟按壓。 ①給藥途徑： A.靜脈：為首選給藥通道，上腔靜脈系統(tǒng)有開放的靜脈通道時(shí)，可立即靜脈注射藥物，以中心靜脈最佳。 B.氣管：若已行氣管插管或氣管切開，亦可氣管內(nèi)給藥，因?yàn)?.1～0.6祄的微粒均可通過肺毛細(xì)血管被迅速吸收，自支氣管靜脈經(jīng)最短距離到達(dá)心臟，腎上腺素，阿托品，利多卡因，納洛酮等均可氣管內(nèi)給藥，但劑量應(yīng)加大，腎上腺素氣管內(nèi)用藥可為靜脈用量的10倍，每次0.1mg/kg，藥物稀釋后容量增加，能使更多藥物進(jìn)入遠(yuǎn)端氣道，有利于吸收，以助提高血藥物濃度，氣管內(nèi)給人的總液量一般成人不應(yīng)超過10ml，嬰兒不超過5ml，液量過大將稀釋表面活性物質(zhì)或?qū)е路尾粡垼x子化藥物(氯化鈣，碳酸氫鈉)及油劑不可氣管內(nèi)給藥，患者若患有肺部病變將影響藥物吸收，也不宜使用。 C.骨髓：近年骨髓通路給藥受到重視，骨髓腔內(nèi)充滿海綿狀靜脈竇，經(jīng)中央管滋養(yǎng)靜脈等與血循環(huán)相通，因此輸入骨髓腔內(nèi)的藥物，液體可迅速進(jìn)入全身循環(huán)，1992年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)規(guī)定，復(fù)蘇時(shí)靜脈穿刺3次失敗或時(shí)間超過90s，即有建立骨髓通路指征，操作方法：穿刺前酌情給予局麻，一般用16或18號(hào)針或骨髓穿刺針，在脛骨粗隆內(nèi)下方1～1.5cm處垂直或呈60°向下刺入脛骨干，進(jìn)入髓腔時(shí)可有空陷感，但在小嬰兒和新生兒空陷感可缺如，必須以注射器回抽觀察到骨髓流出才為判斷進(jìn)入骨髓腔的依據(jù)，然后推注10～15ml生理鹽水以保證通道暢通，再接輸液裝置并調(diào)節(jié)速度，穿刺時(shí)應(yīng)避開小兒骨骺板，否則會(huì)損傷骨骺細(xì)胞引起骨骼發(fā)育異常，骨髓通路的優(yōu)點(diǎn)為：操作簡(jiǎn)單，可在30s內(nèi)完成;解剖標(biāo)志易于識(shí)別，穿刺成功率高，首次嘗試成功率達(dá)75%;經(jīng)骨髓通道不僅可應(yīng)用許多藥物，還能用于快速輸液，輸血，采集標(biāo)本，骨髓內(nèi)給藥除可用于心搏驟停的患者外，任何威脅生命的疾病需要立即用藥時(shí)均可使用，直至建立有效的靜脈通路，骨髓內(nèi)給藥的并發(fā)癥較少見，主要是繼發(fā)感染，有報(bào)道可引起骨髓炎，骨筋膜室綜合征，皮下膿腫，脂肪栓塞等 D.心內(nèi)注射：不得已時(shí)，采用心內(nèi)注射，因該方法必須停止胸外按壓才能進(jìn)行，將影響復(fù)蘇效果;且可能引起氣胸;損傷冠狀動(dòng)脈;導(dǎo)致心包填塞;藥物注入心臟形成病理興奮灶，易致室顫，心律失常等，心內(nèi)注射進(jìn)針最佳位置為劍突下與左肋弓夾角處，其次為胸骨左緣第5肋間或第4肋間。 ②藥物選擇： A.氧：給氧在復(fù)蘇中起關(guān)鍵作用，因此可視氧為一種藥物，遞送到組織的氧量取決于吸入氧的濃度，血液帶氧量，血紅蛋白濃度，心輸出量，氧向組織的彌散力等，即使口對(duì)口人工呼吸方法正確，心臟按壓方法無誤，心輸出量也僅有正常量的25%～30%，只能提供正常氧需要量的16%～17%，肺泡氧張力也不超過10.6kPa(80mmHg)，同時(shí)，復(fù)蘇時(shí)許多因素均可導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥。 低氧血癥常并發(fā)心律不齊，充分給氧后，即可恢復(fù)竇性心律，故復(fù)蘇時(shí)需要吸入純氧，而無須顧忌氧中毒，擴(kuò)張的瞳孔縮小為氧合作用及血液灌注適宜的最早征象，此后皮膚和黏膜方轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。 B.腎上腺素：是目前復(fù)蘇的首選藥物，對(duì)心源性停搏，通氣和氧療后無反應(yīng)的癥狀性心動(dòng)過緩(symptomatic)，非低血容量性低血壓有確切治療作用，還可使心室顫動(dòng)的頻率減慢，增強(qiáng)電除顫效果，腎上腺素通過興奮α，β1和β2腎上腺素能受體發(fā)揮作用，給藥濃度不同作用也不相同，小劑量腎上腺素0.05～0.20μg/(kg·min)使β受體首先興奮，心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)β1-受體興奮，心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，舒張期縮短。β2-受體興奮則擴(kuò)張周圍血管，使全身血管阻力降低，舒張壓下降，β2-受體引起的反射性心動(dòng)過速與β1-受體興奮直接加快心率的作用迭加在一起，使心動(dòng)過速更為明顯，隨腎上腺素用量增加到0.5～2.0μg/(kg·min)，血管α-受體興奮起主導(dǎo)作用，此時(shí)全身血管阻力增加，血壓上升，主動(dòng)脈舒張壓升高，從而增加冠狀動(dòng)脈灌注壓和心肌供血，腎上腺素的β-受體作用對(duì)休克和嚴(yán)重心功能障礙患者的治療作用與α-受體同等重要，因在這類情況下，需要同時(shí)增強(qiáng)心肌收縮力和升高血壓，對(duì)心搏驟停患者，α-受體作用更為重要。 目前關(guān)于大劑量腎上腺素的療效尚無確切定論，大劑量腎上腺素雖有助于產(chǎn)生，維持和升高動(dòng)脈舒張壓，增加心腦血液灌注，且一次有效率高，可爭(zhēng)取時(shí)間，但同時(shí)也使α-受體興奮帶來的副作用加大，即心動(dòng)過速和心肌收縮力增強(qiáng)使心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，并使部分病例留有明顯的冠狀動(dòng)脈疾患，小兒對(duì)大劑量腎上腺素的耐受性高于成人，當(dāng)理想的胸外按壓不能使自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)，大劑量腎上腺素有一定幫助，1992年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)推薦的腎上腺素用法：首劑仍用標(biāo)準(zhǔn)劑量，即1∶10000腎上腺素，靜脈給藥，每次0.1ml/kg(0.01mg/kg)，氣管內(nèi)給藥為0.1mg/kg，3～5min后若無效給大劑量腎上腺素，任何通道給藥均為0.1～0.2mg/kg(1∶1000稀釋)，2～3次后若無效，可持續(xù)靜點(diǎn)腎上腺素，速度為20μg/(kg·min)，直到心跳恢復(fù)，然后減量至0.1～1μg/(kg·min)，此法對(duì)維持血壓有利，須注意腎上腺素可引起復(fù)蘇后高血壓和快速心律失常，使用后需嚴(yán)密監(jiān)護(hù);腎上腺素不能加于堿性液內(nèi);酸中毒及低氧血癥可使其作用減弱。 C.碳酸氫鈉：一般于心跳呼吸停止時(shí)立即出現(xiàn)酸中毒，因而糾酸特別重要，碳酸氫鈉多年來被認(rèn)為是心肺復(fù)蘇的必用藥之一，但近年此觀念受到懷疑，一是因?yàn)樾牟粑Ｖ箷r(shí)，最早出現(xiàn)，并十分嚴(yán)重的是呼吸性酸中毒，由于及時(shí)開放氣道人工呼吸，使CO2潴留機(jī)會(huì)大為減少。再者，此時(shí)并無HCO3- 丟失，而是缺氧所致酸性代謝產(chǎn)物的堆積，臨床實(shí)踐證明，應(yīng)用碳酸氫鈉不僅療效欠理想，反可導(dǎo)致高鈉，低鉀，高滲并加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒等，因此，應(yīng)用此藥需慎重，有人認(rèn)為復(fù)蘇的最初4min內(nèi)不宜使用，其后應(yīng)用該藥的指征是：pH<7.20，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，高血鉀，劑量嬰兒0.5mEq/kg，兒童1.0mEq/kg，稀釋成等張液體快速靜滴，碳酸氫鈉的進(jìn)一步用量應(yīng)根據(jù)血pH和PaCO2而定，每10min按0.5mEq/kg給藥，盡管碳酸氫鈉已不作為一線復(fù)蘇用藥，但如果患兒有足夠通氣量，第1次腎上腺素給藥后效果不佳即可考慮使用，注意靜注碳酸氫鈉后要用生理鹽水沖洗管道，以免影響血管活性藥物的效應(yīng)。 新型的糾酸劑，如雙氫醋酸鈉(DCA)能加速乳酸從體內(nèi)清除;carbicab為不產(chǎn)生CO2的糾酸劑，能糾正細(xì)胞內(nèi)酸中毒，可用于缺氧或其他原因引起的乳酸中毒。 D.阿托品：嚴(yán)重缺氧及二氧化碳蓄積可興奮心臟抑制中樞，使迷走神經(jīng)興奮，引起心動(dòng)過緩，心律不齊，甚至心停搏，阿托品為M膽堿受體阻斷藥，通過增加竇房結(jié)自律性，加速房室傳導(dǎo)，減弱心臟迷走神經(jīng)的張力而使心率加快，用于治療迷走神經(jīng)張力增高所致的心動(dòng)過緩，二度房室傳導(dǎo)阻滯等有一定作用，劑量每次0.01～0.1mg/kg，靜脈注射，5分鐘1次，最大劑量每次1mg，三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可加大用量，但小兒心動(dòng)過緩多因缺氧所致，改善通氣和氧療更為重要，對(duì)持續(xù)性癥狀性心動(dòng)過緩腎上腺素治療效果更佳，因它可以同時(shí)增強(qiáng)心肌收縮力，阿托品治療電機(jī)械分離療效不肯定，近年有逐漸被腎上腺素取代的趨勢(shì)，當(dāng)合并酸中毒和低血壓時(shí)阿托品無效。 E.鈣與鈣通道阻滯藥：過去認(rèn)為鈣離子可增強(qiáng)心肌收縮力，延長(zhǎng)收縮期，增加心肌應(yīng)激性，并且心搏驟停的患兒多有低血鈣，故將鈣列為一線復(fù)蘇藥，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明鈣可使室顫變得更頑固，這是由于心跳呼吸停止時(shí)，ATP缺乏，鈣泵功能喪失，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子聚積，使心肌強(qiáng)直攣縮形成石樣心，同時(shí)冠狀動(dòng)脈，腦血管平滑肌內(nèi)鈣離子大幅度增加致使冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血。腦血管痙攣，導(dǎo)致腦血流再灌注損害，1984年以來已不常規(guī)使用鈣劑，只有當(dāng)心肺復(fù)蘇后患兒有低鈣，高鉀，高鎂血癥或鈣通道阻滯藥過量時(shí)，方酌情應(yīng)用，鈣通道阻滯藥如尼莫地平(nimodipine)，硝苯地平，利多氟嗪等能阻止鈣離子異常內(nèi)流，減輕細(xì)胞受損，但因有心血管抑制的副作用，臨床應(yīng)用結(jié)果不甚理想。 F.利多卡因：為鈉通道阻滯藥，通過抑制心臟自律性和室性異位起搏點(diǎn)，提高室顫閾值，為除顫首選藥物，常用于治療因缺血缺氧，嚴(yán)重酸中毒和心肌本身病變所致室顫，頻發(fā)室性期前收縮及室性心動(dòng)過速，靜脈，骨髓內(nèi)和氣管內(nèi)用藥首次劑量均為1mg/kg，加5%葡萄糖10ml稀釋后靜推，氣管內(nèi)用藥要加蒸餾水稀釋至3～5ml，因半衰期短，必要時(shí)5～10min后可重復(fù)使用，總量不超過5mg/kg，也可于首次給藥后，以20～50μg/(kg·min)的速度持續(xù)靜脈注射維持，充血性心衰，肝功能不全，肥胖患者對(duì)利多卡因的藥物清除率減慢，這類患兒要酌情減量，以防中毒，托西溴芐銨(溴芐胺)療效與利多卡因相似，若利多卡因或電擊除顫效果不滿意，可試用此藥，劑量為首次5mg/kg，不少于10min緩慢靜脈注入，重復(fù)使用時(shí)可加量至10mg/kg。 G.甘露醇：由于腦缺血，缺氧導(dǎo)致腦水腫的可能性較大，復(fù)蘇后多常規(guī)使用，用量每次0.5～1g/kg，第1天4～6h用藥1次，此后酌情給予。 H.異丙腎上腺素：主要興奮β腎上腺素能受體，增加心肌收縮力，加快心率并加速房室傳導(dǎo)，但因有增加心肌耗氧，易誘發(fā)快速心律失常，使血壓降低等不利于冠狀動(dòng)脈灌注的副作用，現(xiàn)已不作為復(fù)蘇用藥。 I.呼吸興奮劑：因缺氧造成呼吸中樞嚴(yán)重受損和抑制時(shí)，使用呼吸興奮劑不但無效，反而增加耗氧加重中樞神經(jīng)的損害，呼吸道不暢時(shí)禁止使用呼吸興奮劑。 J.其他：血管活性藥物多用于維持血壓，其他藥物如苯妥英鈉，腎上腺皮質(zhì)激素，利尿劑，鎮(zhèn)靜劑，能量合劑等均可酌情使用，阿片受體拮抗藥納洛酮可拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)所介導(dǎo)的各種反應(yīng)，尤其具有對(duì)抗呼吸抑制的作用，中華急診醫(yī)學(xué)會(huì)復(fù)蘇組近年來已將納洛酮列入復(fù)蘇用藥之一，心跳呼吸驟�；純撼Ｒ姂�(yīng)激性低血糖，一經(jīng)確定新生兒給10%葡萄糖2.5ml/kg靜推，兒童 25%葡萄糖1ml/kg靜推。 (5)心電圖(EKG，E)：心電監(jiān)護(hù)或反復(fù)心電圖檢查，對(duì)了解心臟驟停原因，心臟受累程度，以及指導(dǎo)治療甚為重要。 (6)除顫(defibrillation，F(xiàn))和臨時(shí)心臟電起搏： ①除顫：心室纖顫嬰幼兒少見，部分年長(zhǎng)兒患病毒性心肌炎或特發(fā)性心肌病時(shí)，可突然發(fā)生，患兒室顫時(shí)若無嚴(yán)重缺氧，酸中毒，一般心搏可以恢復(fù)，其臨床表現(xiàn)為心搏驟停，心電圖或心電示波器上可見在基線上跳動(dòng)的，不規(guī)則的細(xì)小波形，部分室顫患兒可通過心臟按壓或藥物除顫，當(dāng)無效時(shí)需電擊除顫，電擊除顫是用較高電壓，弱電流短時(shí)間電擊心臟，使心肌纖維同時(shí)發(fā)生除極作用，心臟于瞬間停搏，并迅即恢復(fù)竇性心律，其方法為將除顫器電極板之一置于胸骨右側(cè)第2肋間，另一電極板置左腋中線第4肋間，電極板大小視年齡而異，嬰兒及成人分別為直徑4.5cm及8.0cm，電極板與皮膚接觸處應(yīng)涂導(dǎo)電膏或鹽水，首次除顫可用2J/kg，如無效可依次增到4J/kg及6J/kg，通常嬰兒用20～40J，兒童用70J，少年則以100J為宜，如仍不成功，除應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行基本生命支持外，同時(shí)要對(duì)影響除顫成功的因素進(jìn)行糾正，如不恰當(dāng)?shù)耐猓鹾蠣顟B(tài)不良，酸堿失衡，操作不當(dāng)?shù)�，然后進(jìn)行第3次除顫，除顫成功恢復(fù)竇性節(jié)律后仍應(yīng)積極糾正缺氧，酸堿失衡及搶救休克等，一旦室顫在短期內(nèi)復(fù)發(fā)，加用利多卡因等藥物治療，而沒有必要再次加大電除顫能量，除顫前先靜脈注射腎上腺素可加強(qiáng)效果，并可加用利多卡因或托西溴芐銨(溴芐胺)，以提高室顫閾值，防止復(fù)發(fā)。 ②臨時(shí)心臟起搏器的放置：心臟起搏是用起搏器發(fā)放周期性脈沖電流刺激心臟，引起心臟搏動(dòng)的一種技術(shù)，臨時(shí)起搏器主要用于病毒性心肌炎，藥物所致的嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯和藥物治療無效，電擊治療有禁忌而又有血流動(dòng)力學(xué)紊亂的快速心律失常，緊急床旁安放臨時(shí)起搏器常用以下兩種方法： A.胸部經(jīng)皮起搏：當(dāng)缺乏竇性起搏導(dǎo)線時(shí)，可用此法作暫時(shí)性心臟起搏。 B.經(jīng)靜脈插入雙腔管在心腔內(nèi)心電圖監(jiān)測(cè)下確定靜脈電極最佳位置，與體外起搏器連接，北京兒童醫(yī)院曾多次用此法成功挽救數(shù)例暴發(fā)性心肌炎所致心搏驟停患兒。 (7)做好記錄(good record keeping，G)：良好的記錄包括詳細(xì)，準(zhǔn)確記錄患兒的臨床表現(xiàn)(面色，脈搏，血壓，心率，有無自主呼吸，瞳孔大小，肌張力，有無自主動(dòng)作及尿量等)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，呼吸心搏停止與恢復(fù)的時(shí)間，搶救措施以及患兒對(duì)治療的反應(yīng)等，復(fù)蘇效果的監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要有： ①呼氣末CO2分壓：是判斷復(fù)蘇效果的良好無創(chuàng)性指標(biāo)，復(fù)蘇時(shí)CO2排出量取決于肺血流量而不是通氣量，呼氣末CO2含量與心排出量，冠狀動(dòng)脈灌注壓有關(guān)，在復(fù)蘇過程中，呼氣末CO2分壓偏低，一般小于15mmHg(2kPa)，當(dāng)自主循環(huán)建立時(shí)，最先出現(xiàn)的征象是呼氣末CO2含量增加，可超過5.3kPa，某些因素可影響呼氣末CO2分壓，如大劑量腎上腺素雖使冠狀動(dòng)脈灌注壓和血流量增加，卻使呼氣末CO2分壓減低，這可能與心輸出量減少和肺內(nèi)分流有關(guān)。 ②中心動(dòng)，靜脈壓：若條件允許，應(yīng)盡量放置中心動(dòng)，靜脈導(dǎo)管，根據(jù)動(dòng)，靜脈壓力測(cè)定值，可計(jì)算出冠狀動(dòng)脈灌注壓，冠狀動(dòng)脈灌注壓是判斷心臟復(fù)跳最可靠的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，小兒心臟復(fù)跳時(shí)冠狀動(dòng)脈灌注壓多高于1.07kPa(8mmHg)，如果動(dòng)脈舒張壓低于5.33kPa(40mmHg)，應(yīng)加強(qiáng)胸外按壓和(或)用腎上腺素。 ③經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)(TCD)：是一種無創(chuàng)動(dòng)態(tài)觀察腦血流動(dòng)力學(xué)變化的方法，通過測(cè)定顱底大血管的血流速度和動(dòng)脈參數(shù)，了解腦血流灌注情況，并可間接反映腦灌注情況，顱高壓，腦血管痙攣等，已初步用于復(fù)蘇研究，TCD因具有安全，無創(chuàng)，可在床邊反復(fù)進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，其在腦復(fù)蘇監(jiān)護(hù)中的作用將愈來愈引起重視。 良好的記錄除可留下詳細(xì)資料外，更重要的是為進(jìn)一步治療提供依據(jù)，以達(dá)到提高療效的目的。 (8)低溫(hypothermia，H)：低溫狀態(tài)下腦組織對(duì)缺氧的耐受性明顯增加，體溫低于37℃時(shí)，每減低1℃，腦組織代謝率減少6.7%，顱內(nèi)壓降低5.5%，臨床實(shí)踐證明，體溫過低還可引起血液黏稠度增加，心排出量減少，誘發(fā)心律失常，白細(xì)胞減少，免疫力降低等不良反應(yīng)，而且低溫的程度亦不易控制，因此目前僅主張保持正常體溫，或?qū)嵭衼喌蜏?34～36℃)，尤其重視頭部局部降溫，可戴冰帽將頭置于冰槽中，使頭溫降至32℃左右，重癥患兒降溫要持續(xù)3～5天，待出現(xiàn)聽覺后即可復(fù)溫，早產(chǎn)兒慎用低溫治療，因有發(fā)生皮下脂肪壞死和鈣化的可能。 2.停止復(fù)蘇的指征 經(jīng)30min基本生命支持和進(jìn)一步生命支持搶救措施后，心電監(jiān)護(hù)仍顯示等電位線，可考慮停止復(fù)蘇術(shù)，部分患兒可較長(zhǎng)時(shí)間存在緩慢心肌電活動(dòng)，但無心臟機(jī)械收縮，即心電機(jī)械分離，臨床表現(xiàn)深昏迷，瞳孔擴(kuò)大，固定，無自主呼吸，往往提示腦細(xì)胞不可逆性損傷，繼續(xù)復(fù)蘇成功機(jī)會(huì)甚少，有時(shí)心搏雖已恢復(fù)，腦功能恢復(fù)卻無保證，有可能發(fā)展為腦死亡或“植物人”狀態(tài)，須注意某些藥物如鎮(zhèn)靜劑，阿托品等可影響意識(shí)判斷或使瞳孔擴(kuò)大。而過度換氣又可抑制自主呼吸，因此應(yīng)反復(fù)排除上述可能，應(yīng)強(qiáng)調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能缺如不應(yīng)作為停止復(fù)蘇的指征，腦死亡的診斷也不應(yīng)在復(fù)蘇期間做出，而只有在心血管功能重新恢復(fù)后才能做出判斷，只要心臟對(duì)各種刺激(包括藥物)尚有反應(yīng)，心臟按壓至少應(yīng)持續(xù)1h。 3.一期心肺復(fù)蘇后的處理 經(jīng)人工呼吸，心臟按壓及藥物急救治療，心搏恢復(fù)并能維持者，視為一期復(fù)蘇成功，這只是心肺復(fù)蘇成功的第一步，以后將相繼出現(xiàn)因心，腦，肺，腎等重要生命器官嚴(yán)重缺氧和代謝紊亂造成的臟器功能不全或衰竭。搶救過程中因心臟按壓，心內(nèi)注射等所致的機(jī)械損害;以及藥物治療不當(dāng)?shù)人鶐淼膰?yán)重影響，因此心復(fù)跳后的治療更為困難，須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病兒，爭(zhēng)取自主呼吸盡早出現(xiàn)，并對(duì)相繼出現(xiàn)的各種異常采取相應(yīng)的有效措施，同時(shí)重視原發(fā)病的治療，以防呼吸心搏驟停再度發(fā)生。 (1)維持有效循環(huán)： ①糾正低血壓：低血壓的原因?yàn)椋?/p> A.心肌收縮無力。 B.中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，調(diào)節(jié)功能障礙。 C.嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，如酸中毒，高鉀，低鉀血癥。 D.全身微循環(huán)障礙，回心血量不足。 E.張力性氣胸。 F.心包填塞等，均需針對(duì)病因治療。 如果病兒因心肌收縮無力致心輸出量降低，應(yīng)在糾正酸中毒，保證每分通氣量的前提下，持續(xù)靜注腎上腺素0.1～1μg/(kg·min)，也可給予多巴胺5～10μg/(kg·min)，同時(shí)觀察皮溫，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，口渴情況，尿量，血壓和心率，每次遞增2～5μg/(kg·min)，>25～30μg/(kg·min)劑量的多巴胺一般不能增加心輸出量，而僅通過收縮血管維持血壓，因此不宜使用，多巴酚丁胺具正性心力作用，能增加心輸出量和擴(kuò)張肺血管，可與多巴胺同時(shí)應(yīng)用，開始用量2.5～5μg/(kg·min)，若應(yīng)用20μg/(kg·min)仍無效則換用腎上腺素。 ②糾正心律失常：心律失常的原因包括： A.心肌缺氧。 B.藥物劑量過大。 C.藥物注入心臟形成病理興奮灶。 D.酸中毒，電解質(zhì)紊亂影響心肌應(yīng)激性。 E.原發(fā)心臟病如心肌炎。 F.低溫影響等。 應(yīng)針對(duì)病因處理，不可盲目用藥，偶有期前收縮無需處理，室性心動(dòng)過速或室顫可用利多卡因治療。 (2)積極施行腦復(fù)蘇術(shù)：腦功能是否恢復(fù)，為衡量復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵，呼吸中樞對(duì)缺氧很敏感，大腦皮質(zhì)對(duì)缺氧的耐受性比呼吸中樞更差，自主呼吸遲遲不能恢復(fù)，往往表明大腦皮質(zhì)嚴(yán)重受損，即使呼吸恢復(fù)后亦可能遺留智力障礙等不同程度的后遺癥，由于腦血流再流通損害對(duì)發(fā)生腦組織不可逆性損害起決定作用，應(yīng)盡早積極施行腦復(fù)蘇術(shù)，所采用復(fù)蘇措施應(yīng)維持?jǐn)?shù)天，腦復(fù)蘇術(shù)不能使已死亡的腦細(xì)胞復(fù)活，再生，而是著眼于尚未發(fā)生不可逆損害的腦細(xì)胞，使其終止病理過程的發(fā)展，爭(zhēng)取時(shí)間，為恢復(fù)正常功能創(chuàng)造條件，維持顱內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)態(tài)對(duì)腦復(fù)蘇尤為重要，其措施有： ①減輕或消除繼發(fā)的腦低灌注狀態(tài)，保證腦組織有充分的氧和能量供應(yīng)，促進(jìn)腦細(xì)胞膜功能盡早恢復(fù)，但低灌注狀態(tài)與心復(fù)跳后極易出現(xiàn)的過度灌注在時(shí)間上難于截然劃分，常造成治療困難，心復(fù)跳后以謹(jǐn)慎維持正�；蛏愿叩哪X灌注壓為宜，為此應(yīng)維持正常血壓，采用脫水劑等治療顱高壓。 ②創(chuàng)造低溫，低壓的顱內(nèi)環(huán)境，防止腦水腫和顱內(nèi)壓增高，如降溫，脫水療法，過度通氣，加用腎上腺皮質(zhì)激素等，詳見本章腦水腫顱壓增高綜合征。 ③降低腦細(xì)胞代謝率以終止病理過程，包括降溫，鎮(zhèn)靜及止驚等，近年研究發(fā)現(xiàn)，巴比妥類藥物對(duì)一定時(shí)間的全腦缺血無復(fù)蘇作用，對(duì)局灶性腦缺血有保護(hù)作用，但巴比妥類藥物的鎮(zhèn)靜，止驚以及與低溫療法合用時(shí)的降低代謝作用仍有利于復(fù)蘇。 ④消除可能損害腦細(xì)胞的生化代謝因素：如顱內(nèi)葡萄糖過多，將生成過多底物，使顱內(nèi)乳酸酸中毒，加重腦水腫，腦細(xì)胞死亡，故有人主張高�；颊卟挥闷咸烟�，此外，對(duì)三磷腺苷減少，活躍的自由基形成，異常脂肪酸代謝，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增高等，可給予相應(yīng)處理，主要包括： A.鈣通道阻滯藥：如尼莫地平，利多氟嗪，硝苯地平(硝苯吡啶)和山莨菪堿(654-2)，硫酸鎂等。 B.鐵離子螯合劑：如去鐵胺。 C.氧自由基清除劑：如奧古蛋白(超氧化物歧化酶)，泛癸利酮(輔酶Q10) ，維生素C，E等，這類藥物目前多屬實(shí)驗(yàn)室和臨床觀察階段。 (3)維持水與電解質(zhì)的平衡：復(fù)蘇病人均存在水潴留，宜使出入量略呈負(fù)平衡狀態(tài)，最好每天測(cè)量體重，保持體重穩(wěn)定，最初熱量為40cal/(kg·d)，逐漸增至60cal/(kg·d)，使用高滲葡萄糖時(shí)，可加用胰島素，按每3～4g葡萄糖加1U胰島素計(jì)算，同時(shí)注意糾正酸中毒，低鈣，低鉀，一般患兒復(fù)蘇后血鉀偏高，可用50%葡萄糖1～2ml/kg與胰島素0.1U/kg靜注，在腎循環(huán)改善有尿，特別是使用利尿劑后，可因血鉀迅速降低而出現(xiàn)低血鉀，此時(shí)，可按排尿量每1000ml補(bǔ)充氯化鉀1g，如有明顯低血鉀表現(xiàn)，則按200～300mg/(kg·d)補(bǔ)給氯化鉀，口服與靜脈給藥各半。 (4)加強(qiáng)呼吸道管理及預(yù)防感染：凡有氣管插管的患兒，無論是否使用機(jī)械通氣，均應(yīng)定時(shí)翻身拍背吸痰，并注意吸入氣的濕化加溫，以利分泌物排除，一旦發(fā)現(xiàn)分泌物堵塞造成肺不張，須及時(shí)進(jìn)行體位引流，呼吸機(jī)管道每3天應(yīng)更換1次，并做培養(yǎng)，以便及早發(fā)現(xiàn)感染，尚應(yīng)定期拍胸片校正插管位置，此外，復(fù)蘇患兒行有創(chuàng)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)要求。 (5)積極治療原發(fā)�。罕苊庠俅伟l(fā)生呼吸，心搏驟停。 (二)預(yù)后 患兒未得到及時(shí)有效的搶救，即會(huì)死亡，若腦復(fù)蘇不成功，僅有呼吸心跳，也為搶救不成功。存活患兒易有各種中樞損傷后遺癥，當(dāng)有下述情況時(shí)可停止復(fù)蘇。 1.深昏迷，無自主呼吸 經(jīng)積極搶救15～30min，患兒仍呈深昏迷，瞳孔擴(kuò)大，固定，無自主呼吸，往往提示腦死亡，繼續(xù)復(fù)蘇成功的機(jī)會(huì)極少。 2.證實(shí)為腦死亡者 有時(shí)心搏雖已恢復(fù)，腦功能恢復(fù)卻無保證，即使此后能自主呼吸也有成為植物人的可能，故凡證實(shí)為腦死亡者應(yīng)停止搶救。 3.排除腦死亡的假象 要注意的是，某些藥物可影響意識(shí)判斷或引起瞳孔擴(kuò)大，而過度通氣又可抑制自主呼吸，造成腦死亡的假象，因此應(yīng)反復(fù)排除上述可能，只要心臟對(duì)各種刺激(包括藥物)尚有反應(yīng)，心臟按壓至少應(yīng)持續(xù)1h以上。 小兒心搏呼吸驟停與心肺復(fù)蘇術(shù)中醫(yī)治療 當(dāng)前疾病暫無相關(guān)療法。
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