某些物質(zhì)接觸人體或進入體內(nèi)后，與體液和組織相互作用，破壞機體正常的生理功能，引起暫時或永久性的病理狀態(tài)或死亡，這一過程稱為中毒。小兒急性中毒(acute poisoning)多發(fā)生在嬰幼兒至學齡前期，是兒科急診的常見疾病之一。嬰幼兒時期常為誤服藥物中毒，而學齡前期主要為有毒物質(zhì)中毒。小兒的中毒與周圍環(huán)境密切相關，常為急性中毒。小兒接觸的各個方面，如食物、環(huán)境中的有毒動、植物，工、農(nóng)業(yè)的化學藥品，醫(yī)療藥物，生活中使用的消毒防腐劑、殺蟲劑和去污劑等，都可能發(fā)生申毒或意外事故。造成小兒中毒的原因主要是由于年幼無知，缺乏生活經(jīng)驗，不能辨別有毒或無毒。嬰兒時期往往拿到東西就放入口中，使接觸毒物的機會增多。因此小兒中毒的診斷和急救工作顯得十分重要。 【中毒的途徑】 1.經(jīng)消化道吸收中毒 為最常見的中毒形式，可高達90%以上。毒物進入消化道后可經(jīng)口腔黏膜、胃、小腸、結腸和直腸吸收，但小腸是主要吸收部位。常見的原因有食物中毒、藥物誤服、滅鼠或殺蟲劑中毒、有毒動植物中毒、灌腸時藥物劑量過量等。 2.皮膚接觸中毒 小兒皮膚較薄，脂溶性毒物易于吸收；毒物也可經(jīng)毛孔到達毛囊，通過皮脂腺、汗腺吸收。常見有穿著有農(nóng)藥污染的衣服、蜂刺、蟲咬、動物咬傷等。 3．呼吸道吸入中毒 多見于氣態(tài)或揮發(fā)性毒物的吸入。由于肺泡表面積大，毛細血管豐富，進入的毒物易迅速吸收，這是氣體中毒的特點。常見有一氧化碳中毒、有機磷吸入中毒等。 4.注入吸收中毒 多為誤注藥物。如毒物或過量藥物直接注入靜脈，則被機體吸收的速度最快。 5.經(jīng)創(chuàng)傷口、面吸收：如大面積創(chuàng)傷而用藥不當，可經(jīng)創(chuàng)面或創(chuàng)口吸收中毒。 【中毒機制】因毒物種類難以統(tǒng)計，很難了解所有毒物的中毒機制，常見的中毒機制包括： 1.干擾酶系統(tǒng) 毒物通過抑制酶系統(tǒng)，通過競爭性抑制、與輔酶或輔基反應或相競爭，奪取酶功能所必需的金屬激活劑等。 2.抑制血紅蛋白的攜氧功能 如一氧化碳中毒使氧合血紅蛋白形成碳氧血紅蛋白、亞硝酸鹽中毒形成高鐵血紅蛋白，使攜氧功能喪失。 3.直接化學性損傷。 4.作用于核酸 如烷化劑氮芥和環(huán)磷酰胺，使DNA烷化，形成交叉聯(lián)結，影響其功能。 5.變態(tài)反應 由抗原抗體作用在體內(nèi)激發(fā)各種異常的免疫反應。 6．麻醉作用。 7．干擾細胞膜或細胞器的生理功能。 8.其他。 【毒物在人體內(nèi)的分布與排泄】 l.毒物的分布 主要在體液和組織中，影響分布的因素有毒物與血漿蛋白的結合力、毒物與組織的親和力等。 2.毒物的排泄 可經(jīng)腎、膽道或腸道排泄；部分毒物在腸內(nèi)可被再吸收形成腸肝循環(huán)，導致從體內(nèi)延緩排泄。其他排泄途徑有經(jīng)汗腺、唾液腺、乳汁排至體外；有害氣體則經(jīng)肺排出。 【中毒的診斷】 1．病史 由于小兒，尤其是嬰幼兒的特點，家屬陳述病史非常重要。在急性中毒的診斷中，家長如能告知中毒經(jīng)過，則診斷極易。否則，由于中毒種類極多，加上小兒不會陳述病情，診斷有時極為困難。 應詳細詢問：發(fā)病經(jīng)過，病前飲食內(nèi)容，生活情況，活動范圍，家長職業(yè)，環(huán)境中有無有毒物品，特別是殺蟲、毒鼠藥，家中有無常備藥物，經(jīng)常接觸哪些人，同伴小兒是否同時患病等。毒物的攝入時間常常被忽視或難以確定，除對乙酰氨基酚、腸衣藥物或緩釋藥物外，一般藥物如在攝入后4小時仍無明顯反應，則中毒將不太可能發(fā)生。 臨床癥狀與體征常無特異性，小兒急性中毒首發(fā)癥狀多為腹痛、腹瀉、嘔吐、驚厥或昏迷，嚴重者可出現(xiàn)多臟器功能衰竭。 2．體格檢查 要注意有重要診斷意義的中毒特征，如呼氣、嘔吐物與某種物質(zhì)相關的特殊氣味；口唇甲床是否發(fā)紺或櫻紅；出汗情況；皮膚色澤；呼吸狀態(tài)、瞳孔、心律失常等。同時還需檢查衣服、皮膚及口袋中是否留有毒物，以提供診斷線索。 3.毒源調(diào)查及檢查 現(xiàn)場檢查需注意患兒周圍是否留有剩余毒物，如有否敞開的藥瓶或散落的藥片、可疑的食物等，盡可能保留患者飲食、用具，以備鑒定。仔細查找吐出物、胃液或糞便中有無毒物殘渣；若癥狀符合某種中毒，而問不出中毒史時，可試用該種中毒的特效解毒藥作為診斷性治療。有條件時應采集患者嘔吐物、血、尿、便或可疑的含毒物品進行毒物鑒定，這是診斷中毒的最可靠方法。 【中毒的處理】處理原則為發(fā)生急性中毒時，應立即治療，否則會失去搶救機會。在毒物性質(zhì)未明時，按一般的中毒治療原則搶救患兒。在一般情況下，以排除毒物為首要措施，盡快減少毒物對機體的損害；維持呼吸、循環(huán)等生命器官的功能；采取各種措施減少毒物的吸收，促進毒物的排泄。 l.現(xiàn)場急救使患兒穩(wěn)定 使患兒呼吸道保持通暢，呼吸有效及循環(huán)良好是非常重要的。急救的方式與其他危重兒相似。應監(jiān)測患兒的血氧飽和度、心率和心電圖；建立靜脈輸液通路；對呼吸抑制或氣道阻塞患兒應給予氣管插管人工呼吸機應用；如明確是阿片類藥物中毒所致的呼吸抑制，則可先用阿片類受體拮抗劑治療，使呼吸恢復。 2.毒物的清除 根據(jù)中毒的途徑、毒物種類及中毒時間采取相應的排毒方式。 (1)排除尚未吸收的毒物：大多數(shù)毒物經(jīng)消化道或呼吸道很快被吸收，許多毒物可經(jīng)皮膚吸收。一般來說，液體性藥（毒）物在誤服后30分鐘內(nèi)被基本吸收，而固體藥（毒）物在誤服后1～2小時內(nèi)被基本吸收，故迅速采取措施減少毒物吸收可使中毒程度顯著減輕。 1)催吐：適用于年齡較大、神志清醒和合作的患兒。對口服中毒的患兒，當神志清醒，無催吐禁忌證時，均可進行催吐�？捎檬种�、筷子、壓舌板刺激咽部引起反射性嘔吐；一般在中毒后4～6小時內(nèi)進行，催吐越早效果越好。有嚴重心臟病、食管靜脈曲張、潰瘍病、昏迷或驚厥患者、強酸或強堿中毒、汽油、煤油等中毒及6個月以下嬰兒不能采用催吐。藥物催吐可采用吐根糖漿，該藥同時作用中樞及消化道，引起嘔吐。一般90%～95%患者在用藥后20～30分鐘內(nèi)出現(xiàn)嘔吐，應用劑量：6～12個月嬰兒為1Oml，l～12歲為15ml，12歲以上為30ml。近20年來，吐根糖漿較少被應用。 2)洗胃：常在催吐方法不成功或患者有驚厥、昏迷而去除胃內(nèi)容物確有必要時進行。洗胃方法是經(jīng)鼻或經(jīng)口插入冒管后，用50ml注射器抽吸，直至洗出液清澈為止，首次抽出物送毒物鑒定。常用的洗胃液有：溫水、鞣酸、高錳酸鉀(1：100OO)、碳酸氫鈉(2%～5%)、生理鹽水或0.45%氯化鈉溶液；洗胃禁忌的腐蝕性毒物中毒，可用中和法，牛奶亦可起中和作用，同時可在胃內(nèi)形成保護膜，減少刺激�？蓪⒒钚蕴考铀谙次负蠊嗳牖蛲谭�，以迅速吸附毒物， 3)導瀉：可在活性炭應用后進行，使活性炭-毒物復合物排出速度加快。常用的瀉藥有硫酸鎂，每次0.25g/kg，配成25%的溶液，可口服或由胃管灌人。在較小的兒童，應注意脫水和電解質(zhì)紊亂。 4)全腸灌洗(whole bowel irrigation)：中毒時間稍久，毒物主要存留在小腸或大腸，而又需盡快清除時，需作洗腸；對于一些緩慢吸收的毒物如鐵中毒等較為有效。常用大量液體作高位連續(xù)灌洗（小兒約用l500～3000ml），直至洗出液變清為止。洗腸液常用1%溫鹽水或清水，也可加入活性炭，應注意水、電解質(zhì)平衡。 5)皮膚黏膜的毒物清除：接觸中毒時應脫去衣服,用大量清水沖洗毒物接觸部位，或用中和法即用弱酸，弱堿中和強堿、強酸；如用清水沖洗酸、堿等毒物應至少10分鐘以上。 6)對于吸入中毒,應將患兒移離現(xiàn)場，放置在通風良好、空氣新鮮的環(huán)境，清理呼吸道分泌物，給氧氣吸入。 7)止血帶應用：注射或有毒動物咬傷所致的中毒，在肢體近心端加止血帶，阻止毒物經(jīng)靜脈或淋巴管彌散，止血帶應每10～30分鐘放松1次。 (2)促進已吸收毒物的排除： 1)利尿：大多數(shù)毒物進入機體后經(jīng)由腎臟排泄，因此加強利尿是加速毒物排出的重要措施。靜脈輸注5%～10%葡萄糖溶液可以沖淡體內(nèi)毒物濃度，增加尿量，促使排泄。病情較輕或沒有靜脈點滴條件時，可讓其大量飲水。但如患者有脫水，應先糾正脫水�？蓱美蛩帲Ｓ眠蝗祝ㄋ倌颍�l～2mg/kg靜脈注射；20%甘露醇0.5～1g/kg，或25%山梨醇1～2g/kg靜滴。大量利尿時應注意適當補充鉀鹽。保證尿量每小時在6～9ml/( kg.h)。在利尿期間應監(jiān)測尿排出量、液體入量、血電解質(zhì)等。當患兒蘇醒、嚴重中毒癥狀減輕或藥物濃度低于中毒水平時，則可停止利尿。 2)堿化或酸化尿液：毒物腎臟的清除率與尿量并不成比例，單獨利尿并不意味排泄增加。堿化尿液后可使弱酸如水楊酸和苯巴比妥清除率增加；降低尿pH值使弱堿類排出增加的方法在臨床上較少應用。常采用碳酸氫鈉溶液l～2mmol/kg(l～2mEq/kg)靜脈滴注1～2小時，在此期間檢查尿pH，滴注速度以維持尿pH7.5～8為標準。乙酰唑胺同時有利尿和使尿堿化作用。維生素C l～2g加于5OOml溶液中靜脈滴入亦可獲得酸性尿。 3)血液凈化方法：①透析療法：很多種危重的急性中毒患者，可采用透析療法增加毒物排出。透析療法有多種，常用腹膜透析和血液透析。腹膜透析較簡便易行；血液透析（人工腎）是很好的透析方法，能代替部分腎臟功能，將血液中的有毒物質(zhì)和身體的代謝廢物排除。②血液灌流法(hemoperfusion)：此法是將患兒血液經(jīng)過體外循環(huán)，用吸附劑吸收毒物后再輸回體內(nèi)，應用指征與血液透析相同。有的毒物血液透析不能析出，用血液灌流則有效。③換血療法：當中毒不久，血液中毒物濃度極高時，可用換血療法，但此法需血量極多，臨床較少采用。④血漿置換：能清除患者血漿蛋白結合的毒物。 4)高壓氧的應用：在高壓氧情況下，血中氧溶解度增高，氧分壓增高，促使氧更易于進入組織細胞中，從而糾正組織缺氧。可用于一氧化碳、硫化氫、氰化物、氨氣等中毒。在一氧化碳中毒時，應用高壓氧治療，可以促使一氧化碳與血紅蛋白分離。 3.其他對癥治療 及時處理各種中毒所致的嚴重癥狀，如驚厥、呼吸困難、循環(huán)衰竭等，若不及時治療，隨時可危及生命。在中毒原因不明或無特效治療時，對癥治療尤為重要，以便支持患兒渡過危險期。 【中毒的預防】為了防止小兒中毒的發(fā)生，要做好如下幾項工作： 1.管好藥品 藥品用量、用法或存放不當是造成藥物中毒的主要原因。家長切勿擅自給小兒用藥，更不可把成人藥隨便給小兒吃。不要 將外用藥物裝入內(nèi)服藥瓶中。兒科醫(yī)務人員開處方時，應認真計算不同年齡小兒用藥量，切勿過量；藥劑人員應細心核對藥量和劑型，耐心向家長說明服用方法。家庭中一切藥品皆應妥善存放，不讓小兒隨便取到。 2．農(nóng)村或家庭日常用的滅蟲、滅蚊、滅鼠劇毒藥品，更要妥善處理，避免小兒接觸，各種農(nóng)藥務必按照規(guī)定辦法使用。 3. 做好識別有毒植物的宣傳工作，教育小兒不要隨便采食野生植物。 4.禁止小兒玩耍帶毒性物質(zhì)的用具（如裝敵敵畏的小瓶等）。 5.普及相關預防中毒的健康知識教育。
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