心肺復蘇

     心跳呼吸驟停是指患兒突然呼吸及循環(huán)功能停止。心肺復蘇( cardiopulmonary resuscitation，CPR)是采用一組簡單的技術，使生命得以維持的方法。

    【心肺復蘇技術的三個方面】

    1.基本生命支持(basic life support)  兒童基本生命支持包括一系列支持或恢復呼吸或心跳呼吸停止兒童的有效通氣或循環(huán)功能的技能。任何一個受過訓練的醫(yī)務人員或非醫(yī)務人員都可以進行基本生命支持，它對傷患兒童的最終恢復是非常重要的。當心跳呼吸停止或懷疑停止時，同樣需要迅速將患兒送到能給以進一步生命支持的醫(yī)療機構。

    2．高級生命支持(advanced life support)  為心肺復蘇的第二階段，有經驗的醫(yī)護人員參與此時的搶救工作,并且常有明確的分工，協(xié)調處理呼吸、胸外心臟按壓、輔助藥物應用、輸液、監(jiān)護及必要的記錄。小兒心跳呼吸驟停后對人工通氣或用氧有反應，或需要高級生命支持的時間<5分鐘，在復蘇成功后神經系統(tǒng)正常的可能性較大。

    3.穩(wěn)定及復蘇后的監(jiān)護  指為使復蘇后的患者穩(wěn)定而進行的進一步處理及監(jiān)護。

    【小兒心跳呼吸驟停病因】 引起小兒心肺驟停的原因甚多，如新生兒窒息、嬰兒猝死綜合征、喉痙攣、喉梗阻、氣管異物、胃食管反流、嚴重肺炎及呼吸衰竭、藥物、嚴重心律失常、中毒、代謝性疾病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心血管介入治療操作過程、各種意外損傷等。心肺復蘇的措施一旦啟動，就應該開始考慮心肺驟停的原因。心肺驟停難以預料，但觸發(fā)的高危因素應引起足夠的重視，以便在心肺驟停發(fā)生前進行必要的干預以避免其發(fā)生。最危險因素包括：

    1.心血管系統(tǒng)的狀態(tài)不穩(wěn)定  如大量失血、難治性心力衰竭、低血壓和反復發(fā)作的心律失常。

    2.急速進展的肺部疾病  如嚴重的哮喘、喉炎、重癥肺炎、肺透明膜病等。

    3.外科手術后的早期  如應用全身麻醉及大量鎮(zhèn)靜劑足以使患兒對各種刺激的反射能力改變。

    4.安置有人工氣道的患兒氣管插管發(fā)生堵塞或脫開。

    5.神經系統(tǒng)疾病有急劇惡化時，如昏迷患者常無足夠的呼吸驅動以保證正常的通氣。另外，臨床的一些操作對于有高危因素的患兒能加重或觸發(fā)心跳呼吸驟停，包括：

   (l)氣道的吸引：能引起低氧、肺泡萎陷及反射性心動過緩。

   (2)不適當?shù)男夭课锢碇委煟海ㄈ缗谋�、翻身、吸痰等）可使更多的分泌物溢出，阻塞氣道，也可使患兒產生疲勞。

   (3)任何形式的呼吸支持（如人工呼吸機的應用）的撤離：使患者必須從以前的人工呼吸轉變?yōu)樽灾骱粑�做功，如降低吸入氧濃度、撤離CPAP或機械通氣、拔除氣管插管等。

   (4)鎮(zhèn)靜劑的應用：如麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥和止咳藥的也用所致的呼吸抑制。

  （5）各種操作：如腰穿時使呼吸屏住，可出現(xiàn)心跳驟停。

  （6）迷走神經的興奮性增加：一些臨床操作可引起迷走神經的興奮性增加，如鼻胃管的放置、氣管插管操作等。

   此外，高危嬰兒喂養(yǎng)時由于吞咽-呼吸的不協(xié)調也可引起心跳呼吸驟停。應特別注意循環(huán)的失代償表現(xiàn)，包括外周循環(huán)不良、心動過緩、呼吸形式的改變或呼吸暫停、發(fā)紺、對刺激的反應性下降等。有上述表現(xiàn)時應盡可能停止相關的操作，并給以生命支持。

   【診斷】臨床表現(xiàn)為突然昏迷，部分有一過性抽搐，呼吸停止，面色灰暗或發(fā)紺，瞳孔散大和對光反射消失；大動脈（頸、股動脈）搏動消失，聽診心音消失；如做心電圖檢查可見等電位線、心臟電機械分離或心室顫動等。

    心跳呼吸驟停的診斷并不困難，一般在患兒突然昏迷及大血管搏動消失即可診斷，而不必反復觸摸脈搏或聽心音，以免延誤搶救時機。

   【治療】對于心跳呼吸驟停，現(xiàn)場搶救(first aid)十分必要，應爭分奪秒地進行，以保持呼吸道通暢、建立呼吸及建立人工循環(huán)的順序進行，以保證心、腦等重要臟器的血液灌流及氧供應。心肺復蘇的程序常推薦用A-B-C-D-E方法，即：氣道(airwav，A)，呼（breathing,B),循環(huán)(circulation,C),藥物(drugs,D)，電擊除顫復律(clectricity,E)。

    l.保持呼吸道通暢( airwav，A)小兒低氧血癥和呼吸停止可引起或造成病情急劇惡化和心跳呼吸停止，因此建立和維持氣道的開放和保持足夠的通氣是基本生命支持最重要的內容。首先應去除氣道內的分泌物、異物或嘔吐物，有條件時予以口、鼻等上氣道吸引；異物吸入是兒童常見的氣道阻塞原因，復蘇時應予考慮，盡可能去除氣道異物。將患兒頭向后仰，抬高下頜，一只手置于患兒的前額．將頭向背部傾斜并處于正中位，頸部稍微伸展，即嗅氣位( sniffingposition)；用另一只手的幾個手指放在下頜骨的頦下，提起下頷骨向外上方，注意不要讓嘴閉上或推頜下的軟組織，以免阻塞氣道。當頸椎損傷完全不能運動時，通過提下頜來開通氣道。也可放置口咽導管，使口咽部處于開放狀態(tài)。

2.建立呼吸( breathing，B)  氣道通暢后，患兒可能出現(xiàn)自主呼吸，如仍無自主呼吸時應采用人工輔助通氣，以維持氣體交換。對于新生兒，如無自主呼吸或為無效喘息、有自主呼吸但心率<1OO次/分、在80%濃度的氧吸入后仍有中心性發(fā)紺時即可進行正壓通氣復蘇。常用的方法有：

    (l)口對口人工呼吸：此法適合于現(xiàn)場急救。操作者先深吸一口氣，如患者是1歲以下嬰兒，將嘴覆蓋嬰兒的鼻和嘴；如果是較大的嬰兒或兒童，用口對口封住，拇指和示指緊捏住患兒的鼻子，保持其頭后傾：將氣吹人，同時可見患兒的胸廓抬起；停止吹氣后，放開鼻孔，使患兒自然呼氣，排出肺內氣體。重復上述操作，兒童18～20次／分，嬰兒可稍加快�？趯�口呼吸即使操作正確，吸入氧濃度也較低(<18%)，操作時間過長，術者極易疲勞，也有感染疾病的潛在可能，故應盡快獲取其他輔助呼吸的方法替代。

    (2)復蘇囊的應用：在多數(shù)兒科急診中，嬰幼兒可用氣囊面罩進行有效的通氣。常用的氣囊通氣裝置為自膨脹氣囊，遞送的氧濃度為30%～40%，氣囊尾部可配貯氧裝置，保證輸送高濃度的氧氣；帶有貯氧裝置的氣囊可以提供60%～95%濃度氧氣。氣囊常配有壓力限制活瓣裝置，壓力水平在35～40cmH₂O。將連接于復蘇皮囊的面罩覆蓋于患兒的口鼻，正確的面罩大小應該能保證將空氣密閉在面部，從鼻粱到下頦間隙蓋住口鼻，但露出眼睛；用一只手將面罩固定在口鼻并將頭或下頜向上翹起。對嬰幼兒，術者第4、5指鉤住下頜角向上抬，第3指根部抵住下頜，保證面罩與面部緊密接觸。在面罩吸氧時，一定程度的頭部伸展能保證氣道通暢。嬰兒和幼兒要最好保持在中間的吸氣位置，而不要過度伸展頭部，以免產生氣道壓迫梗阻。在上述操作時應觀察患兒的胸廓起伏以了解輔助通氣的效果，如無有效通氣（表現(xiàn)為胸廓抬動不明顯）應考慮是否仍存在氣道梗阻，如氣管異物仍未排出等。

    對于新生兒復蘇的用氧問題：一般采用100%氧進行復蘇。近年來有臨床或實驗資料顯示采用空氣（21%氧濃度）復蘇其結果與lOO%氧同樣有效，甚至更為安全。采用空-氧混合器混合后的不同氧濃度或空氣（21%氧濃度）可能是今后新生兒復蘇的趨勢。

    （3)氣管內插管人工呼吸法：當需要持久通氣時，或面罩吸氧不能提供足夠通氣時，就需要用氣管內插管代替面罩吸氧。小于8歲的患兒用不帶囊氣管內插管，大于8歲的患兒用帶囊插管。插管內徑的大小可用公式進行估算：內徑( mm) =（16+患兒年齡）/4。插管后可繼續(xù)進行皮囊加壓通氣，或連接人工呼吸機進行機械通氣。

    3．循環(huán)支持(circulation,C)在氣道通暢和建立了有效通氣后應檢查脈搏，如無脈搏，應給以胸外心臟按壓。胸外心臟按壓的指證是：新生兒心率<60次/分；嬰兒或兒童心率<60次／分伴有灌注不良的體征。

    胸外心臟按壓方法：對新生兒或小嬰兒按壓時可用一手托住患兒背部，將另一手用兩個手指置于乳頭線下一指處進行按壓，或兩手掌及四個手指托住兩側背部，用雙手大拇指按壓。對于1～8歲的兒童,可用一只手固定患兒頭部，以便通氣；另一手的手掌根部置于胸骨下半段（避開劍突）,手掌根的長軸與胸骨的長軸一致。對于年長兒（>8歲），胸部按壓方法與成人相同，應將患兒置于硬板上,將一手掌根部交叉放在另一手背上，垂直按壓胸骨下半部。每次按壓與放松比例為1:1．按壓深度為胸部厚度的1/3～1/2，頻率在新生兒、嬰兒和兒童為100次/分。胸外心臟按壓與呼吸的配合在新生兒為3：1，嬰兒或小于8歲5:1,大于8歲兒童為15：2（有兩人操作時）按壓后1分鐘判斷有無改善，觀察頸動脈（對于1～8歲兒童）、股動脈搏動，瞳孔大小及皮服顏色等，在臨床上當觸及大動脈搏動提示按壓有效；如有經皮血氧飽和度監(jiān)測，其值上升也提示有效。

    4.藥物( drugs，D)大多數(shù)患兒，尤其是新生兒在呼吸道通暢，呼吸建立后心跳可恢復。如胸外心臟按壓仍無效，可試用藥物。在心跳驟停時，最好靜脈內給藥，但由于很難建立靜脈通路，有些藥物可在氣管內給人，如阿托品、腎上腺素、利多卡因等，其中腎上腺素是最常用的藥物。兒童氣管內用藥最佳劑量尚不肯定，氣管內用藥劑量應比靜脈內用量大，才能達到同樣的療效。藥物從骨髓腔注入能很好地被吸收，骨髓腔內注射與靜脈內注射效果相同。常用藥物有：

    (1)腎上腺素：兒科患者最常見的心律失常是心跳停止和心動過緩，腎上腺素有正性肌力和正性頻率作用。首次劑量：0.01mg/kg，(1：10 000溶液0.1ml/kg)．靜脈或骨髓腔內給藥；第二劑和以后的劑量可與首劑相同，也可用1：1OOO溶液、劑量為0.1～0.2mg/kg;氣管內給藥劑量為0.1mg/kg。上述給藥可間隔3～5分鐘重復1次。

    (2)碳酸氫鈉：兒科患者中，心臟驟停的主要病因是呼吸衰竭，快速有效的通氣對于控制心跳呼吸驟停引起的酸中毒和低氧血癥很有必要。在心臟驟停常規(guī)應用碳酸氫鈉并不一定能改善預后。碳酸氫鈉應用可促進CO₂生成，而CO₂比HCO₃^-更易通過細胞膜，可以引起短暫的細胞內酸中毒，從而導致心肌功能不全。鑒于這些潛在的不利因素，對于輕、中度酸中毒、特別是有通氣不足存在時，不宜使用碳酸氫鈉；而改善通氣和擴容改善循環(huán)一般可以解決酸中毒問題。碳酸氫鈉在較長時間的心臟驟�；純嚎煽紤]使用，其劑量為1mEq/kg，可經靜脈或骨髓腔給予。當自主循環(huán)建立及抗休克液體輸入后，碳酸氫鈉的用量可依血氣分析的結果而定。

    (3)阿托品：應用指證：低灌注和低血壓性心動過緩、預防氣管插管引起的迷走神經性心動過緩、房室傳導阻滯所引起的少見的癥狀性心動過緩以及抗膽堿酯酶類藥中毒等。劑量0.01～0.02mg/kg，靜脈、氣管內或骨髓腔給藥，間隔5分鐘可重復使用。最大劑量兒童不能超過1mg，青少年不超過2mg。

    (4)葡萄糖：在嬰幼兒心臟復蘇時，應快速進行床邊的血糖檢測，有低血糖時應立即給葡萄糖；當無血糖監(jiān)測條件而患兒有低血糖癥狀或臨床懷疑有低血糖時，也可給以葡萄糖。劑量：0.5～1.Og/kg，以25%葡萄糖液靜脈注射。對于新生兒，可用10%葡萄糖液1ml/kg靜脈注射。

    (5)鈣劑：僅在疑有低鈣血癥時才可給鈣劑，在治療高鉀血癥、高鎂血癥、鈣通道阻滯劑過量時，也可考慮使用；對心跳已停搏者不適用。劑量：葡萄糖酸鈣100～2OOmg/kg(10%葡萄糖酸鈣1～2ml/kg)或氯化鈣l0～30mg/kg(1O%氯化鈣0.1～0.3ml/kg)。

    (6)利多卡因：當存在室顫時可用利多卡因。劑量：負荷量為1ml/kg，負荷量給以后即給靜脈維持，劑量為20～5Oug/(kg．min)。

    (7)納洛酮：用于阿片類藥物過量。在新生兒，納洛酮僅用于在正壓通氣后心率和皮膚顏色正常而患兒仍有呼吸抑制，同時患兒母親在分娩前4小時內有使用過阿片類藥物者。常用劑量為0.1mg/kg，靜脈或氣管內應用，必要時可重復給藥，最大劑量為2mg。

    5.電擊除顫復律  盡管患兒可能無基礎心臟疾病，在復蘇過程中可出現(xiàn)心律失常，當出現(xiàn)心室顫動、室性心動過速和室上性心動過速時，可用電擊除顫復律。

    6．其他治療  對復蘇后患兒出現(xiàn)的低血壓、心律失常、顱內高壓等應分別給以預防及處理。